2.3.1 Tratamiento de las arritmias

El tratamiento de las arritmias requiere un diagnóstico preciso del tipo de arritmia. La electrocardiografía resulta esencial. Causas subyacentes, tales como la insuficiencia cardíaca, necesitan el tratamiento apropiado.

EXTRASÍSTOLES. Cuando un paciente con un corazón sano sufre extrasístoles espontáneas, rara vez precisa tratamiento, aparte de tranquilizarlo. Si las extrasístoles son especialmente molestas, a veces los β-bloqueantes son efectivos y pueden ser más seguros que otros fármacos supresores.
FIBRILACIÓN AURICULAR. La frecuencia ventricular en la fibrilación auricular se puede controlar con un β-bloqueante (v. sección 2.4), o con diltiazem [indicación no autorizada] o con verapamilo. La digoxina suele controlar eficazmente la frecuencia en reposo; también está indicada si la fibrilación auricular se acompaña de insuficiencia cardíaca congestiva. Si no se controla la frecuencia en reposo ni durante el ejercicio, cabe combinar el diltiazem o el verapamilo con la digoxina, pero se recomienda prudencia si disminuye la función ventricular. El diltiazem, el verapamilo o los β-bloqueantes resultan más adecuados que la digoxina en caso de fibrilación auricular aguda o paroxística (v. también Arritmias supraventriculares y Taquicardia paroxística supraventricular, más adelante). Los anticoagulantes están indicados sobre todo en las valvulopatías y miocardiopatías, así como en los ancianos; hay que sopesar cuidadosamente el efecto beneficioso global y los riesgos en la población más anciana. Probablemente no se precisa anticoagulación en los pacientes más jóvenes con fibrilación auricular aislada y sin cardiopatía. El ácido acetilsalicílico es menos efectivo que la warfarina para prevenir las embolias, pero puede estar indicado para el ictus si no existe ningún otro factor de riesgo; pueden administrarse 75 mg de ácido acetilsalicílico.
ALETEO AURICULAR. La frecuencia ventricular en reposo puede controlarse, a veces, con digoxina. La reversión al ritmo sinusal (si está indicada) también se logra mediante una descarga eléctrica sincronizada. Otra posibilidad consiste en emplear amiodarona para restablecer el ritmo sinusal y amiodarona o sotalol para mantenerlo. Si la arritmia persiste, se considerará la administración de anticoagulantes durante cierto período de tiempo antes de la cardioversión para evitar complicaciones embólicas.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR. Remite espontáneamente en la mayoría de los casos, o puede retornar al ritmo sinusal con una estimulación vagal refleja mediante maniobras respiratorias, colocación inmediata en cuclillas o masaje del seno carotídeo (nota importante: el masaje del seno carotídeo debe restringirse a los pacientes monitorizados; puede resultar peligroso en caso de isquemia reciente, intoxicación digitálica o si se trata de un anciano).

Si fracasa la estimulación vagal, el tratamiento de elección es habitualmente la administración intravenosa de adenosina. La administración intravenosa de verapamilo se aconseja en pacientes sin enfermedades miocárdicas o valvulares (nota importante: jamás se aplica a pacientes recién tratados con β-bloqueantes, v. Verapamilo). La descarga eléctrica sincronizada suele aliviar rápidamente las arritmias mal toleradas.

Ante una taquicardia paroxística supraventricular con bloqueo debe sospecharse una intoxicación digitálica. Además de suspender la administración de un glucósido cardiotónico y administrar suplementos de potasio, puede resultar útil la administración intravenosa de un β-bloqueante. Se dispone de anticuerpos específicos contra la digoxina cuando la intoxicación pone en peligro la vida del paciente (sección 2.1.1).

ARRITMIAS SECUNDARIAS A INFARTO DE MIOCARDIO. Ante un paciente con taquicardia paroxística o irregularidad rápida del pulso es preferible no administrar ningún antiarrítmico hasta disponer de un ECG. La bradicardia, sobre todo si se complica con hipotensión, debe tratarse con sulfato de atropina por vía intravenosa en dosis de 0,3-1 mg. Si la dosis inicial surte efecto, se puede repetir si fuese necesario.
TAQUICARDIA VENTRICULAR. El tratamiento farmacológico sirve para tratar la taquicardia ventricular y prevenir los ataques recidivantes que requieran supresión. La taquicardia ventricular suele exigir tratamiento en la fase aguda del infarto de miocardio, pero la probabilidad de que aparezca esta u otras arritmias potencialmente mortales disminuye en seguida en las primeras 24 h después del ataque, sobre todo en los pacientes sin insuficiencia cardíaca ni shock. La lidocaína es el fármaco de elección para el tratamiento urgente. Los demás fármacos deberían aplicarse bajo la supervisión de un especialista. La taquicardia ventricular muy rápidamente ocasiona un colapso circulatorio profundo y requiere tratamiento urgente con una descarga eléctrica.

La taquicardia helicoidal (torsades de pointes) es una variante especial de la taquicardia ventricular que tiende a aparecer en caso de alargamiento del intervalo QT (casi siempre inducida por medicamentos, pero también pueden intervenir otros factores como la hipopotasemia, la bradicardia intensa o la predisposición genética). Los episodios remiten, casi siempre, de forma espontánea, pero recurren con frecuencia y pueden alterar la conciencia o hacer que se pierda el conocimiento. La arritmia, si no se controla, progresa en ocasiones hacia la fibrilación ventricular. La perfusión intravenosa de sulfato de magnesio (sección 9.5.1.3) suele ser efectiva. Se pueden considerar los β-bloqueantes (pero no el sotalol) y la estimulación auricular (o ventricular). Los antiarrítmicos (incluida la lidocaína) prolongan, a veces, todavía más el intervalo QT y empeoran el trastorno.

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