Estatinas

Las estatinas (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina) inhiben de manera competitiva la 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima que interviene en la síntesis del colesterol, sobre todo en el hígado. Reducen la concentración de colesterol LDL con más eficacia que otros fármacos reguladores de los lípidos plasmáticos, pero son menos efectivas que los fibratos en la reducción de la concentración de triglicéridos. Sin embargo las estatinas reducen los episodios de enfermedad cardiovascular y la mortalidad total, independientemente de la concentración inicial de colesterol.

Las estatinas deben ser consideradas para todos los pacientes, incluso ancianos, con enfermedad cardiovascular sintomática, como aquellos con enfermedad coronaria (se incluyen aquí los antecedentes de angina o de infarto agudo de miocardio), enfermedad arterial obstructiva (incluida la enfermedad vascular periférica, el ictus no hemorrágico y los accidentes isquémicos transitorios).

En pacientes con diabetes mellitus, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares depende de la duración y complicaciones de la diabetes, la edad y los factores de riesgo concominantes. Debe considerarse el tratamiento con estatinas para todos los pacientes mayores de 40 años con diabetes mellitus (de tipos 1 y 2). En pacientes más jóvenes con diabetes, se planteará el tratamiento con una estatina si existe lesión orgánica, control glucémico deficiente (HbA1c mayor a 9%), colesterol HDL bajo y concentración triglicérica alta, hipertensión o atecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.

Las estatinas también se utilizan para la prevención de los episodios de enfermedad cardiovascular en individuos asintomáticos con un riesgo aumentado (v. sección 2.12). Los individuos con un riesgo de enfermedad cardiovascular del 20 % o más a los 10 años(1) mejoran con el tratamiento con estatinas, independientemente de la concentración de colesterol. Las estatinas deben emplearse en combinación con medidas de hábitos de vida y otras intervenciones que reduzcan el riesgo cardiovascular. Asimismo se considerará el tratamiento con estatinas si la relación de la concentración de colesterol total respecto a colesterol HDL es superior a 6.

PRECAUCIONES. Las estatinas se deben administrar con cautela a los sujetos con antecedentes de hepatopatía o con un consumo elevado de alcohol (hay que evitar el uso en la hepatopatía activa). El hipotiroidismo se debe controlar adecuadamente antes de iniciar el tratamiento con una estatina (v. sección 2.12). Las pruebas de función hepática deben realizarse antes y al cabo de 1-3 meses de tratamiento y luego en intervalos semestrales durante 1 año, salvo que sea necesario efectuarlo antes por signos y síntomas compatibles con hepatotoxicidad. El tratamiento se suspenderá si la concentración sérica de transaminasas se eleva y persiste hasta un nivel tres veces superior al intervalo de referencia. Las estatinas deben usarse con precaución en pacientes con factores de riesgo para padecer miopatía o rabdomiólisis; hay que advertir a los pacientes de que notifiquen cualquier dolor muscular inexplicable (v. Efectos musculares, más adelante). Las estatinas deben evitarse en caso de porfiria (v. Fármacos poco seguros para su uso en las porfirias agudas), aunque se cree que la rosuvastatina es segura. Interacciones: apéndice 1 (Estatinas).
CONTRAINDICACIONES. Las estatinas están contraindicadas en la hepatopatía aguda (o ante una anomalía persistente de las pruebas de función hepática), en el embarazo (apéndice 4) (se requiere una anticoncepción adecuada durante el tratamiento y hasta 1 mes después) y la lactancia (apéndice 5).
EFECTOS ADVERSOS. La miositis reversible representa un efecto adverso raro pero importante de las estatinas (v. también Recomendación del CSM del Reino Unido [Efectos musculares]). Las estatinas también producen cefalea, anomalías de la función hepática (rara vez, hepatitis), parestesias y complicaciones digestivas del tipo de dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos. Las reacciones de erupción e hipersensibilidad (incluso el angioedema y la anafilaxia) se han descrito raramente.

EFECTOS MUSCULARES. Se han notificado mialgias, miositis y miopatía con las estatinas; cuando se sospeche una miopatía y se eleve mucho la creatina-cinasa (más de 5 veces el límite superior de la normalidad), o los síntomas musculares son graves se suspenderá el tratamiento; no se debe iniciar el tratamiento con una estatina en pacientes con alto riesgo de efectos musculares si la creatina-cinasa está elevada. La incidencia de miopatías aumenta cuando las estatinas se utilizan en grandes dosis o si se combinan con un fibrato (v. también Recomendación del CSM del Reino Unido [Efectos musculares]), con dosis hipolipidemiantes de ácido nicotínico o con inmunosupresores como la ciclosporina; los pacientes tratados con estos fármacos precisan una estrecha vigilancia de la función hepática y, si aparecen síntomas, de la creatinquinasa. Se han descrito casos de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria.

RECOMENDACIÓN. Advertir al paciente de que notifique de inmediato cualquier dolor muscular inexplicable, molestia o debilidad.

1. El riesgo de enfermedad cardiovascular puede determinarse a partir del gráfico facilitado por la Joint British Societies [Heart 2005; 91 (Suppl V): v1-v52].

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