4.2.1 Antipsicóticos

Los antipsicóticos también se conocen como «neurolépticos» y (erróneamente) como «tranquilizantes mayores». Los antipsicóticos suelen tranquilizar sin alterar la conciencia ni producir una excitación paradójica, pero no deben considerarse meramente tranquilizantes. El efecto tranquilizante tiene una importancia menor frente a trastornos como la esquizofrenia.

Durante cortos períodos, se emplean para tranquilizar a los pacientes trastornados, al margen de la psicopatología de base, que puede consistir en esquizofrenia, lesión cerebral, manía, delirium por intoxicación o depresión con agitación. Los antipsicóticos se emplean para aliviar la ansiedad grave, aunque esta medida se debe utilizar durante un período reducido.

ESQUIZOFRENIA. Los antipsicóticos alivian los síntomas psicóticos floridos como los trastornos del pensamiento, las alucinaciones y los delirios e impiden las recaídas. Si bien su eficacia suele ser menor entre los pacientes abstraídos y apáticos, en ocasiones poseen un efecto activador. En general, los pacientes con esquizofrenia aguda responden mejor que aquéllos con síntomas crónicos.

El tratamiento prolongado de un paciente, diagnosticado definitivamente de esquizofrenia, puede estar justificado incluso después del primer episodio de la enfermedad, al objeto de evitar que se cronifique el proceso. La retirada del tratamiento farmacológico exige una cuidadosa vigilancia porque un paciente que aparenta encontrarse bien con la medicación puede sufrir una recaída catastrófica si el tratamiento se suspende de forma inadecuada. Además, no siempre se advierte la necesidad inmediata de continuar el tratamiento pues la recaída se demora, de ordinario, unas semanas después de su retirada.

Se considera que los antipsicóticos actúan interfiriendo la transmisión dopaminérgica cerebral, al bloquear los receptores dopaminérgicos D₂, lo que explica los efectos extrapiramidales descritos más adelante y también la hiperprolactinemia. Los antipsicóticos pueden modificar, asimismo, los receptores colinérgicos, α-adrenérgicos, histaminérgicos y serotoninérgicos.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES. Los antipsicóticos deben ser administrados con cautela a los pacientes con alteraciones de la función hepática (apéndice 2), insuficiencia renal (apéndice 3), enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson (puede agudizarse con los antipsicóticos), epilepsia (y trastornos que predispongan a la epilepsia), depresión, miastenia grave, hipertrofia prostática o susceptibilidad de padecer glaucoma de ángulo estrecho (evitar la clorpromazina, periciazina y proclorperazina en estas condiciones). También se recomienda prudencia en la enfermedad respiratoria grave y entre los pacientes con antecedentes de ictericia o con discrasias hemáticas (analizar el hemograma en caso de infección inexplicable o fiebre). Los antipsicóticos deben aplicarse con cautela a los ancianos, que son particularmente sensibles a la hipotensión postural y a la hiper o hipotermia en los climas muy cálidos o muy fríos. Antes de prescribir estos fármacos a los ancianos, debe realizarse un cuidadoso análisis. Las dosis más altas provocan a veces fotosensibilidad, de modo que los pacientes deben evitar la luz solar directa.

Los antipsicóticos pueden estar contraindicados en los estados de coma, depresión central y feocromocitoma. Es preferible evitarlos durante el embarazo, salvo que resulte imprescindible (apéndice 4) y se recomienda suspender la lactancia durante el tratamiento (apéndice 5); interacciones: apéndice 1 (Antipsicóticos).

CONDUCCIÓN. La somnolencia influye en el rendimiento frente a tareas que exigen pericia (p. ej., conducir vehículos o manejar maquinaria), sobre todo al comienzo del tratamiento; refuerzan los efectos del alcohol.

ABSTINENCIA. Los antipsicóticos se deben retirar siempre de forma gradual, tras su administración prolongada, y con una estrecha vigilancia para evitar el riesgo de síndromes de abstinencia aguda o las recaídas rápidas.

EFECTOS ADVERSOS. Los síntomas extrapiramidales son los más delicados. Ocurren más a menudo con las fenotiazinas piperazínicas (flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoperazina), las butirofenonas (bemperidol y haloperidol) y las especialidades de acción prolongada (depot). Se reconocen con facilidad pero no se pueden predecir con exactitud porque dependen de la dosis, el tipo de medicamento y la susceptibilidad individual.

Los síntomas extrapiramidales se caracterizan por todo lo siguiente:

• Síntomas parkinsonianos (incluido el temblor), que afectan más a los adultos y ancianos y aparecen de manera gradual.
• Distonía (movimiento anómalo de la cara y el cuerpo) y discinesia, que se da más entre los niños o adultos jóvenes y aparecen al cabo de unas cuantas dosis.
• Acatisia (agitación), que ocurre de manera característica tras administrar grandes dosis iniciales y puede remedar una exacerbación del trastorno tratado.
• Discinesia tardía (movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, cara y maxilares) que suele aparecer con el tratamiento prolongado o con las dosis altas pero que puede ocurrir durante el tratamiento corto con dosis bajas; la discinesia tardía y pasajera sucede a veces tras la retirada de la medicación.

Los síntomas parkinsonianos remiten suspendiendo la medicación y con la administración de fármacos antimuscarínicos (sección 4.9.2). No obstante, no está justificada la administración sistemática de estos fármacos porque no se afectan todos los pacientes y porque esta medicación podría enmascarar o empeorar la discinesia tardía.

La discinesia tardía resulta muy preocupante, pues no siempre revierte tras retirar el tratamiento y, por otro lado, el tratamiento no suele surtir efecto. No obstante, algunos laboratorios indican que si el tratamiento se retira ante el primer signo de discinesia tardía (movimientos vermiculares finos de la lengua), puede detenerse el avance completo. La discinesia tardía es bastante común, sobre todo entre los ancianos, y el tratamiento exige una revisión cuidadosa y regular.

La hipotensión y los problemas de regulación de la temperatura son efectos adversos que se relacionan con la dosis y que favorecen caídas peligrosas así como hipo o hipertermia entre los ancianos.

El síndrome maligno por neurolépticos (hipertermia, nivel fluctuante de conciencia, rigidez muscular y disfunción vegetativa con palidez, taquicardia, labilidad de la presión arterial, sudoración e incontinencia urinaria) es un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de algunos fármacos. La retirada del antipsicótico es fundamental porque no se conoce ningún tratamiento eficaz, aunque se hayan ensayado la refrigeración, la bromocriptina y el dantroleno. Este síndrome, que suele durar de 5 a 7 días después de retirada la medicación, se puede prolongar de forma indebida si se emplean preparaciones de larga acción (depot).

Otros efectos adversos comprenden: somnolencia; apatía; agitación, excitación e insomnio; cefalea; confusión; trastornos digestivos; congestión nasal; síntomas antimuscarínicos (del tipo de sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional y visión borrosa; muy raramente, precipitación del glaucoma de ángulo estrecho); síntomas cardiovasculares (como hipotensión, taquicardia y arritmias); alteraciones del ECG (se han notificado casos de muerte súbita); efectos endocrinos del tipo de trastornos menstruales, galactorrea, ginecomastia, impotencia y aumento de peso; discrasias hemáticas (como agranulocitosis y leucocitopenia), fotosensibilización, sensibilización al contacto y erupción e ictericia (incluida la colestásica); opacidades corneales y del cristalino y pigmentación purpúrea de la piel, córnea, conjuntiva y retina.

Sobredosis: véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, Fenotiazinas y derivados, sobre intoxicación por fenotiazinas y compuestos relacionados.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS. Los derivados de las fenotiazinas se pueden dividir en tres grandes grupos.

Grupo 1: clorpromazina, levomepromazina (metotrimeprazina) y promazina; se caracterizan, en general, por efectos sedantes acusados y efectos adversos antimuscarínicos y extrapiramidales moderados.

Grupo 2: periciazina y pipotiazina; se caracterizan, en general, por efectos sedantes moderados, efectos antimuscarínicos intensos pero menos reacciones extrapiramidales que los miembros de los grupos 1 y 3.

Grupo 3: flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoroperazina; se caracterizan, en general, por menos efectos sedantes, menos efectos antimuscarínicos y más reacciones secundarias extrapiramidales pronunciadas que los grupos 1 y 2.

Los fármacos de los demás grupos químicos suelen asemejarse a las fenotiazinas del grupo 3; entre ellos se encuentran las butirofenonas (benperidol y haloperidol); las difenilbutilpiperidinas (pimozida); los tioxantenos (flupentixol y zuclopentixol), y las benzamidas de sustitución (sulpirida).

Para más detalles sobre los nuevos antipsicóticos amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol y zotepina, véase Antipsicóticos atípicos.

ELECCIÓN. Como ya se ha señalado, los diferentes fármacos difieren algo en sus acciones predominantes y efectos adversos. La selección depende del grado de sedación necesario y de la susceptibilidad del paciente frente a los efectos adversos extrapiramidales. No obstante, las diferencias entre los antipsicóticos son menores que la gran variabilidad en la respuesta de los pacientes; es más, suele aparecer tolerancia a efectos adversos como la sedación. Los antipsicóticos atípicos están indicados cuando los efectos adversos extrapiramidales resultan particularmente molestos (v. Antipsicóticos atípicos, más adelante). La clozapina se utiliza para la esquizofrenia cuando los demás antipsicóticos no surten efecto o no se toleran.

No se aconseja la prescripción simultánea de más de un antipsicótico; puede entrañar peligros y no hay pruebas significativas de que se minimicen los efectos adversos.

La clorpromazina sigue utilizándose mucho, pese a la multitud de efectos adversos asociada con su uso. Posee un efecto sedante intenso y se utiliza para tratar a los pacientes violentos sin inducir estupor. Los estados de agitación senil se pueden controlar sin confusión; en general, basta con una dosis de 10 a 25 mg, 1 o 2 veces al día.

El flupentixol y la pimozida (v. Recomendaciones del CSM del Reino Unido) inducen menos sedación que la clorpromazina.

La sulpirida, en dosis altas, controla los síntomas positivos floridos pero en dosis más bajas tiene un efecto de alerta para los esquizofrénicos abstraídos y apáticos.

La flufenazina, el haloperidol y la trifluoperazina también son útiles, pero su uso se encuentra limitado por la alta incidencia de síntomas extrapiramidales. El haloperidol se prefiere para el control rápido de los estados psicóticos hiperactivos; produce menos hipotensión que la clorpromazina y por eso se halla muy difundida para combatir la agitación y la inquietud de los ancianos, pese a la alta incidencia de efectos adversos extrapiramidales.

La promazina no posee actividad suficiente por vía oral para su uso como antipsicótico; se ha empleado en el tratamiento de la agitación e inquietud de los ancianos (v. Otros usos a continuación).

OTROS USOS. Náuseas y vómitos (sección 4.6), corea, tics motores (sección 4.9.3) e hipo intratable (v. Clorpromazina, hidrocloruro de y Haloperidol). El benperidol se emplea frente a la conducta sexual antisocial aberrante, pero no se ha demostrado su utilidad; véase también la utilidad del acetato de ciproterona.

La agitación psicomotora y, entre los ancianos, la agitación y el nerviosismo deben investigarse en busca de la causa subyacente; se pueden tratar con dosis bajas de clorpromazina o de haloperidol durante períodos cortos. El uso de la promazina frente a la agitación y nerviosismo seniles se ha reducido. La risperidona posee eficacia frente a la agitación y nerviosismo de los ancianos con demencia (v. Información de la Agencia Española de Medicamentos sobre antipsicóticos atípicos e ictus en pacientes con demencia).

Posologías equivalentes de los antipsicóticos por vía oral Estas equivalencias sólo se enuncian a título orientativo; hay que comprobar, además, las instrucciones posológicas individuales; es necesario vigilar cuidadosamente a los pacientes siempre que se cambie de medicación antipsicótica
Antipsicótico	Posología diaria (mg)
Clorpromazina	100
Clozapina	50
Haloperidol	2-3
Pimozida	2
Risperidona	0,5-1
Sulpirida	200
Trifluoperazina	5

Nota importante. Estas equivalencias no deben extrapolarse más allá de la dosis máxima de la medicación. Las dosis superiores requieren un ajuste cuidadoso en servicios especializados y las equivalencias que se muestran quizá no resulten adecuadas en todos los casos.

Posología. Tras un período inicial de estabilización, necesario en la mayoría de los casos, administrar la dosis diaria total en una sola toma oral. Véase en la sección 4.2 las recomendaciones sobre las dosis superiores al límite superior de la GPT.