4.3.1 Antidepresivos tricíclicos y fármacos antidepresivos relacionados

En esta sección se tratan los antidepresivos tricíclicos y también los fármacos cuya estructura está dotada de 1, 2 o 4 anillos y que cuentan con propiedades básicamente parecidas.

La eficacia de estos fármacos es máxima en el tratamiento de la depresión endógena moderada o grave asociada con alteraciones psicomotoras y psicológicas, como pérdida del apetito y trastornos del sueño; el primer efecto beneficioso del tratamiento suele consistir en una mejoría del sueño. Como se necesita un intervalo de 2 sem para que empiece el efecto antidepresivo, cuando la demora constituya un peligro o resulte intolerable, se puede aplicar un electrochoque en la depresión grave.

Algunos antidepresivos tricíclicos también ayudan a tratar el trastorno por angustia.

Si desea consultar la utilidad de algunos antidepresivos tricíclicos en ciertas formas de neuralgia, véase sección 4.7.3; para la enuresis nocturna infantil, véase sección 7.4.2.

POSOLOGÍA. Del 10 al 20 % de los pacientes no responde a los antidepresivos tricíclicos ni a los fármacos antidepresivos relacionados; algunos de estos fracasos se deben a una posología insuficiente. Conviene utilizar dosis suficientemente elevadas para aplicar un tratamiento eficaz pero no tan elevadas que aparezcan efectos tóxicos. Las dosis bajas se reservan para el tratamiento inicial de los ancianos (v. Efectos adversos, más adelante).

La semivida prolongada de los antidepresivos tricíclicos permite su administración una vez al día, casi siempre por la noche, en la mayoría de los casos; por eso, no se precisan preparaciones de liberación modificada.

SELECCIÓN. Los antidepresivos tricíclicos y los fármacos relacionados se pueden dividir a grandes rasgos entre aquellos con propiedades sedantes adicionales y los que tienen menos efectos de este tipo. Los pacientes agitados y angustiados suelen responder mejor a los compuestos sedantes, mientras que los retraídos y apáticos mejoran, de ordinario más, con los menos sedantes. Los fármacos con propiedades sedantes son la amitriptilina, la clomipramina, la dosulepina (dotiepina), la mianserina, la trazodona y la trimipramina. Entre los fármacos con menos propiedades sedantes se encuentran la imipramina, la lofepramina y la nortriptilina.

La imipramina es bien conocida y bastante inocua y eficaz, pero posee efectos adversos antimuscarínicos y cardíacos más acentuados que otros compuestos como la mianserina y la trazodona; este dato puede revestir importancia en casos concretos. La amitriptilina y la dosulepina (dotiepina) son eficaces, si bien resultan particularmente peligrosas en sobredosis (v. Sobredosis, más adelante) y no están recomendados para el tratamiento de la depresión. La lofepramina también muestra una incidencia menor de efectos adversos antimuscarínicos y sedantes y resulta menos peligrosa en caso de sobredosis; no obstante, a menudo se asocia con toxicidad hepática.

En la sección 4.3 se ofrece una comparación entre los antidepresivos tricíclicos y los relacionados con éstos, y entre los ISRS y los relacionados con éstos y los IMAO.

NIÑOS y ADOLESCENTES. No se han establecido indicios de la eficacia de los antidepresivos tricíclicos para tratar la depresión en los niños; véase también la Información de la Agencia Española de Medicamentos.
EFECTOS ADVERSOS. Las arritmias y el bloqueo cardíaco ocurren, a veces, después de utilizar antidepresivos tricíclicos, sobre todo amitriptilina, y pueden representar un factor que contribuye a la muerte repentina de los pacientes cardiópatas. A veces, también se asocian con convulsiones (por lo que deben prescribirse con especial cautela en la epilepsia, puesto que reducen el umbral comicial). Se observan reacciones hepáticas y hematológicas, en particular con la mianserina.

Otros efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos relacionados son somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa (muy raramente, precipitación del glaucoma de ángulo estrecho), estreñimiento y retención urinaria (todos atribuidos a la actividad antimuscarínica), y sudoración. Hay que animar al paciente a que siga el tratamiento, puesto que se observa cierta tolerancia a estos efectos adversos. Estas reacciones adversas disminuyen si, al principio, se aplican dosis bajas que luego se van aumentando poco a poco, aunque esta actitud debe sopesarse frente a la necesidad de obtener cuanto antes un efecto terapéutico pleno. La introducción paulatina del tratamiento cobra particular interés entre los ancianos, que son más propensos a las crisis de mareos o incluso síncope, debido a los efectos hipotensores de estos medicamentos. Otro efecto secundario, al que los ancianos son especialmente sensibles, es la hiponatremia (v. Recomendación del CSM del Reino Unido).

El síndrome neuroléptico maligno (sección 4.2.1) puede, excepcionalmente, surgir en el curso del tratamiento antidepresivo.

El comportamiento suicida se ha relacionado con los antidepresivos (v. Comportamiento suicida y tratamiento antidepresivo).

Sobredosis. Hay que prescribir siempre cantidades limitadas de los antidepresivos tricíclicos, debido a que los efectos cardiovasculares resultan peligrosos en la sobredosis; sobre todo se ha asociado la dosulepina (dotiepina) y la amitriptilina a una alta incidencia de mortalidad. En caso de sobredosis, véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, Antidepresivos.
ABSTINENCIA. En la medida de lo posible, los antidepresivos tricíclicos y relacionados deben suspenderse lentamente (v. también sección 4.3).
INTERACCIONES. No se empezará el tratamiento con un antidepresivo tricíclico o fármacos relacionados (o un ISRS o relacionado) hasta 2 sem después de haber suspendido un IMAO (3 sem, si se empieza con clomipramina o imipramina). A la inversa, no se iniciará el tratamiento con un IMAO hasta por lo menos 7-14 días después de administrar un antidepresivo tricíclico o fármaco relacionado (3 sem en el caso de la clomipramina o de la imipramina). En cuanto a las orientaciones sobre el inhibidor reversible de la monoaminooxidasa moclobemida, véase IMAO reversibles. Para otras interacciones con los antidepresivos, consulte el apéndice 1 (Antidepresivos tricíclicos y Antidepresivos tricíclicos [relacionados]).

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