5.1.13 Infecciones urinarias

La infección urinaria es más frecuente en mujeres que en hombres; cuando afecta a los varones, suele existir una anomalía del tracto urinario. Los episodios recidivantes de infección constituyen una indicación para el estudio radiológico, sobre todo entre los niños con una pielonefritis no tratada que podría ocasionar una lesión permanente del riñón.

Escherichia coli es la causa más común de infecciones urinarias; Staphylococcus saprophyticus es también común en mujeres jóvenes con una vida sexual activa. Son causas menos frecuentes Proteus y las especies de Klebsiella. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa suelen darse en el hospital y pueden asociarse con alteraciones funcionales anatómicas del tracto urinario. La infección por Staphylococcus epidermidis y Enterococcus faecalis puede complicar el cateterismo o la manipulación instrumental.

En la medida de lo posible, se deberá recoger una muestra de orina para el cultivo y antibiograma antes de iniciar el tratamiento antibacteriano. Se debe elegir el antibiótico en función de la sensibilidad de las bacterias.

Las infecciones urinarias bajas no complicadas suelen responder a la amoxicilina, ácido nalidíxico, nitrofurantoína o trimetoprima, administrados durante 7 días (puede ser suficiente con 3 días de trimetoprima o amoxicilina para las infecciones en mujeres); las causadas por bacterias totalmente sensibles responden a dos dosis de 3 g de amoxicilina (sección 5.1.1.3). El incremento de las resistencias bacterianas, sobre todo a la ampicilina o a la amoxicilina y a la trimetoprima, pone de manifiesto la importancia del urocultivo antes del tratamiento. Las alternativas frente a microorganismos resistentes son la amoxicilina-clavulánico, una cefalosporina por vía oral, el pivmecilinam o una quinolona.

Algunos pacientes requieren un tratamiento prolongado con dosis bajas para prevenir las recidivas infecciosas; las indicaciones comprenden las recaídas frecuentes y el daño renal importante. Se han recomendado la trimetoprima, la nitrofurantoína y la cefalexina para el tratamiento prolongado.

La metenamina (hexamina) no debe emplearse, en principio, porque para ejercer su efecto antimicrobiano precisa una orina ácida y no resulta eficaz en las infecciones urinarias altas; sin embargo, puede tener un papel en el tratamiento de la bacteriuria crónica, sobre todo en las infecciones causadas por bacterias gramnegativas muy resistentes o por levaduras.

La pielonefritis aguda puede seguirse de septicemia y debe tratarse, al inicio, mediante un antibacteriano de amplio espectro inyectado, como la cefuroxima o una quinolona, en especial si el paciente está gravemente enfermo; también se puede emplear la gentamicina.

La prostatitis resulta difícil de curar y requiere tratamiento durante varias semanas con un antibacteriano que penetre en el tejido prostático, como la trimetoprima, o algunas quinolonas.

Cuando la infección se encuentra localizada y se asocia con una sonda permanente, la instilación vesical suele ser efectiva (sección 7.4.4).

Los pacientes con valvulopatías, que se someten a una manipulación instrumental del tracto urinario, deben recibir un antibiótico por vía parenteral para prevenir la bacteriemia y la endocarditis (tabla 2, sección 5.1).

La infección urinaria durante el embarazo puede ser asintomática y requiere un tratamiento rápido para evitar la progresión hacia una pielonefritis aguda. Las penicilinas y las cefalosporinas están indicadas para tratar las infecciones urinarias durante el embarazo. También se puede utilizar la nitrofurantoína, pero debe evitarse cerca del parto. Las sulfamidas, las quinolonas y las tetraciclinas se evitarán durante el embarazo; la trimetoprima debería asimismo evitarse, en principio, sobre todo en el primer trimestre.

En la insuficiencia renal, los antibacterianos que normalmente se excretan por los riñones se acumulan, con la toxicidad consiguiente, a menos que se reduzca la dosis. Este hecho requiere especial consideración con los aminoglucósidos, que deben utilizarse con mucho cuidado; las tetraciclinas, la metenamina y la nitrofurantoína tampoco están indicadas.

niños. Las infecciones urinarias pediátricas requieren un tratamiento inmediato para minimizar el riesgo de esclerosis renal. El tratamiento de la primera infección se puede empezar con trimetoprima o amoxicilina-clavulánico; la elección del antibacteriano se deben revisar cuando estén disponibles los datos del antibiograma; el antibacteriano se administrará en dosis plenas durante 5-7 días. La profilaxis antibacteriana con dosis bajas de trimetoprima o nitrofurantoína se administrará si se considera necesario realizar más estudios. Debe continuarse la profilaxis antibacteriana hasta que se termine el estudio; algunos pacientes (p. ej., reflujo vesicoureteral o esclerosis renal) requieren profilaxis duradera.

Los niños menores de 3 meses o los mayores de 3 meses gravemente enfermos deben ser trasladados al hospital y tratados, al inicio, con un antibacteriano por vía intravenosa como la ampicilina más gentamicina o la cefotaxima sola hasta que mejore la infección; luego, se administrarán dosis plenas de antibacterianos por vía oral durante cierto tiempo. La profilaxis antibacteriana deberá continuarse, como antes.

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