2.10.2 Fibrinolíticos

Los fibrinolíticos actúan como trombolíticos, pues activan el plasminógeno para que se forme la plasmina, que descompone la fibrina y, con ello, los trombos.

La utilidad de los trombolíticos en el tratamiento del infarto de miocardio está demostrada (sección 2.10.1). La estreptoquinasa y la alteplasa han reducido la mortalidad. La reteplasa, y la tenecteplasa, están autorizadas para el infarto agudo de miocardio; se administran en inyección intravenosa (la tenecteplasa se inyecta en bolo). Los trombolíticos están indicados ante todo paciente con infarto agudo de miocardio, si el beneficio del tratamiento supera, en principio, el riesgo. En los ensayos se ha comprobado que el efecto beneficioso es mayor para aquellos con cambios del ECG que consisten en elevación del segmento ST (sobre todo, en el infarto de la cara anterior) y en pacientes con bloqueo de rama. No hay que negar el tratamiento trombolítico sólo por razones de edad, puesto que la mortalidad de este grupo es alta y el descenso de la mortalidad es el mismo que en los pacientes más jóvenes.

La estreptoquinasa se utiliza para tratar la trombosis venosa potencialmente mortal; la alteplasa y la estreptoquinasa se utilizan para la embolia de pulmón. El tratamiento debe iniciarse de inmediato.

PRECAUCIONES. Riesgo de sangrado, entre otros con la venopunción o los procedimientos invasivos, el masaje torácico externo, el embarazo (apéndice 4: v. fármacos pertinentes), los aneurismas abdominales o trastornos en los que la trombólisis pudiera originar complicaciones embólicas, como aumento de tamaño de la aurícula izquierda con fibrilación auricular (riesgo de disolución del coágulo y embolización posterior), retinopatía diabética (riesgo bajísimo de hemorragia retiniana), tratamiento anticoagulante reciente o asociado.
CONTRAINDICACIONES. Hemorragia reciente, traumatismo o cirugía (incluida la extracción dental), defectos de la coagulación, diátesis hemorrágica, disección de aorta, coma, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, sobre todo episodios recientes o con discapacidad residual, síntomas recientes de posible ulceración péptica, hemorragia vaginal intensa, hipertensión grave, enfermedad pulmonar activa con cavitación, pancreatitis aguda, hepatopatía grave, varices esofágicas; además, en el caso de estreptoquinasa, reacciones alérgicas previas a la estreptoquinasa o a la anistreplasa (ya se ha retirado del mercado).

La persistencia prolongada de anticuerpos contra la estreptoquinasa y la anistreplasa (ya retirada) puede mermar la eficacia del tratamiento posterior, por lo que no debe repetirse la administración de estreptoquinasa pasados 4 días desde su administración inicial o de la anistreplasa. Pueden aparecer anticuerpos tras el uso tópico de la estreptoquinasa en heridas.

EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de los trombolíticos consisten sobre todo en náuseas, vómitos y hemorragia. Cuando se utilicen trombolíticos en el infarto de miocardio, pueden aparecer arritmias por reperfusión. También puede aparecer hipotensión, que suele controlarse elevando las extremidades inferiores, reduciendo la velocidad de perfusión o suspendiéndola de forma pasajera. Se ha descrito dolor de espalda. La hemorragia suele limitarse al lugar de inyección, aunque pueden aparecer hemorragias intracerebrales o en otras localizaciones. La hemorragia grave obliga a retirar el trombolítico y puede exigir la administración de factores de la coagulación y fármacos antifibrinolíticos (aprotinina o ácido tranexámico). La estreptoquinasa puede ocasionar reacciones alérgicas (del tipo de erupción, rubefacción y uveítis) y se ha descrito anafilaxia (si desea conocer los detalles del tratamiento, v. Urgencias alérgicas, sección 3.4.3). Rara vez se ha notificado síndrome de Guillain-Barré tras el tratamiento con estreptoquinasa.

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