7.3.1 Anticonceptivos hormonales combinados

Los anticonceptivos orales que contienen un estrógeno y un progestágeno («anticonceptivos hormonales combinados») son las especialidades más eficaces para uso general. Entre sus ventajas destacan:

• Fiabilidad y reversibilidad.

• Disminución de la dismenorrea y menorragia.

• Disminución de la incidencia de la tensión premenstrual.

• Disminución de los fibromas sintomáticos y quistes ováricos funcionales.

• Disminución de la enfermedad benigna de la mama.

• Reducción del riesgo de cáncer ovárico y de endometrio.

• Reducción del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria, que puede suponer un problema con los dispositivos intrauterinos.

Los anticonceptivos orales combinados que contienen una cantidad fija de un estrógeno y un progestágeno en cada comprimido se denominan «monofásicos»; los que llevan cantidades variables de dos hormonas según la fase del ciclo se conocen como «bifásicos» y «trifásicos». Asimismo hay un parche transdérmico que contiene un estrógeno más un progestágeno.

SELECCIÓN. El contenido estrogénico de los anticonceptivos orales combinados varía entre 20 y 40 µg; en general, se elige una especialidad que contenga la cantidad mínima de estrógeno y progestágeno que proporcione un control adecuado del ciclo y efectos adversos mínimos.

• Las especialidades con una potencia baja (con 20 µg de etinilestradiol) están particularmente indicadas para las mujeres con factores de riesgo de enfermedad circulatoria, siempre y cuando se disponga de un anticonceptivo oral combinado idóneo. No se recomienda mantener el anticonceptivo oral de combinación más allá de los 50 años de edad, puesto que se dispone de alternativas más adecuadas.
• Las especialidades de potencia estándar (con 30 o 35 µg de etinilestradiol o especialidades fásicas con 30-40 µg) están indicadas para el uso habitual; no obstante, véase Riesgo de tromboembolismo venoso más adelante. Las especialidades fásicas suelen reservarse para la mujeres que o bien no muestran sangrado por privación o bien presentan un sangrado de disrupción con los productos monofásicos.

Las mujeres que manifiestan efectos adversos (del tipo de acné, cefalea, depresión, aumento de peso, síntomas mamarios y hemorragia de disrupción) con otros progestágenos pueden recibir desogestrel, drospirenona o gestodeno (combinados con etinilestradiol). Con todo, hay que advertir a las mujeres de que el desogestrel y el gestodeno se han asociado asimismo con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. La drospirenona, un derivado de la espironolactona, posee actividad antiandrógena y antimineralocorticosteroideo; debe administrarse con precaución si hay riesgo de aumento de la concentración de potasio. El progestágeno norelgestromina se combina con el etinilestradiol en un parche transdérmico.

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO. El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa aumenta (sobre todo, durante el primer año) entre las usuarias de anticonceptivos orales, pero el riesgo es considerablemente menor que el asociado en el embarazo (aprox 60 casos de enfermedad tromboembólica venosa por cada 100.000 gestaciones). El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta con la edad y en presencia de otros factores de riesgo para el tromboembolismo venoso (p. ej., obesidad). Se ignora aún el riesgo de tromboembolismo venoso con los parches transdérmicos.

La incidencia de tromboembolismo venoso entre mujeres sanas, no embarazadas, que no toman ningún anticonceptivo oral es de unos 5 casos por 100.000 mujeres cada año. Entre las que toman anticonceptivos orales combinados que contienen progestágenos de segunda generación, como por ejemplo levonorgestrel, la incidencia se aproxima a 15 por 100.000 mujeres y año de uso. En algunos estudios se ha descrito un riesgo mayor de tromboembolismo venoso para las mujeres que toman especialidades que contienen los progestágenos de tercera generación desogestrel y gestodeno; la incidencia descrita se aproxima a 25 por 100.000 mujeres y año de uso.

El riesgo absoluto de tromboembolismo venoso para las mujeres que toman anticonceptivos orales que contienen estos progestágenos de tercera generación sigue siendo muy bajo y bastante menor que el asociado al embarazo. Si la mujer conoce los riesgos relativos del tromboembolismo venoso y los acepta, la elección del anticonceptivo oral se hará consensuada entre la mujer y el médico, considerando los antecedentes personales y las posibles contraindicaciones.

Información de la Agencia Española de Medicamentos (2001). El riesgo de tromboembolismo venoso es mayor durante el primer año de uso de un anticonceptivo oral combinado. A la hora de prescribirlos a una mujer por vez primera, debe tenerse en cuenta el incremento de riesgo de tromboembolismo venoso estimado para los distintos tipos de anticonceptivos orales combinados y los factores de riesgo conocidos de tromboembolismo venoso (la obesidad, el periodo posparto, intervención quirúrgica reciente o antecedentes familiares de trombosis venosa). Además, deberá valorarse la interrupción del tratamiento con anticonceptivos orales combinados en caso de intervención quirúrgica o inmovilización por cualquier causa (v. nota informativa de la Agencia en www.agemed.es/alertas ).

VIAJES. Las mujeres que tomen anticonceptivos orales o que utilicen el parche pueden presentar un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda durante los viajes, que implican períodos de inmovilidad prolongados (más de 5 h). Este riesgo se puede reducir mediante el ejercicio adecuado durante el viaje y posiblemente con el uso de medias elásticas.

OLVIDO DE UNA PÍLDORA. El período crítico de pérdida de protección anticonceptiva es cuando se olvida la píldora al inicio o al final de un ciclo (que prolonga el intervalo libre de píldora).

«Si se olvida una píldora, se debe administrar lo antes posible y la siguiente se toma en el momento habitual. Si han pasado 24 o más horas del olvido (especialmente, si se trata de la primera píldora del envase), es posible que la píldora no funcione. Debe continuarse tomando la píldora de la forma habitual en cuanto se percate del olvido. No obstante, no se encontrará protegida durante los 7 días siguientes y tendrá que abstenerse de mantener relaciones sexuales o deberá adoptar otro método anticonceptivo, como un preservativo. Si estos 7 días se corresponden con el final del envase, debe empezarse el siguiente envase enseguida, omitiendo el intervalo libre de píldora (o en el caso de las píldoras diarias, omitiendo los 7 comprimidos inactivos)».

Se recomienda la anticoncepción de urgencia si se si olvida más de 2 comp del anticonceptivo oral combinado entre los 7 primeros de cualquier envase.

RETRASO DE LA APLICACIÓN O DESPRENDIMIENTO DEL PARCHE. Cuando un parche se desprende parcialmente durante menos de 24 h, volver a aplicar en el mismo lugar o cambiar de inmediato por otro nuevo; no se necesita ninguna medida anticoncepción adicional si el parche siguiente se aplica en la fecha prevista. Si un parche permanece desprendido durante más de 24 h o si la usuaria no sabe si ha estado desprendido, se suspenderá ese ciclo anticonceptivo y se iniciará un ciclo nuevo, aplicando un nuevo parche que corresponderá al día 1; al mismo tiempo, durante los primeros 7 días del nuevo ciclo se adoptarán medidas anticonceptivas adicionales, no hormonales.

Si se retrasa la aplicación de un nuevo parche al inicio de un ciclo, la protección anticonceptiva se pierde. El nuevo parche se aplicará cuanto antes y corresponderá a un nuevo «día 1»; durante los primeros 7 días de ese nuevo ciclo se deberá adoptar métodos anticonceptivos adicionales de carácter no hormonal. Si se ha mantenido el coito durante ese intervalo amplio sin el parche, se debe considerar la posibilidad de fecundación. Si se retrasa la aplicación del parche en la mitad del ciclo (es decir, no se cambia el parche del día 8 o día 15):

• Si el aplazamiento es menor de 48 h, aplicar de inmediato un nuevo parche; la fecha siguiente para cambiar el parche no se modifica ni se precisan medidas anticonceptivas adicionales.
• Si han transcurrido más de 48 h, se pierde la protección anticonceptiva. Suspender el ciclo actual e iniciar un nuevo ciclo de 4 sem de inmediato, aplican-do un nuevo parche que corresponderá a un nuevo «día 1»; emplear medidas anticonceptivas no hormonales adicionales durante los primeros 7 días de ese nuevo ciclo.

Si el parche no se retira al finalizar el ciclo (día 22), retirar cuanto antes e iniciar el siguiente ciclo en el «día previsto para el cambio», después del día 28; no se precisa ninguna anticoncepción adicional.

DIARREA Y VÓMITOS. Los vómitos que se producen durante las 2 h posteriores a la toma del anticonceptivo oral o la diarrea muy intensa pueden dificultar su absorción. Por eso, deben adoptarse medidas de precaución adicionales durante y hasta 7 días después de la recuperación (v. también Olvido de una píldora, antes). Si los vómitos y la diarrea tienen lugar con los últimos 7 comp, se omitirá el descanso previsto sin píldoras (en el caso de los comp anticonceptivos diarios, se omitirán los inactivos).

INTERACCIONES. La eficacia de los anticonceptivos orales combinados y de los anticonceptivos con progestágenos solos puede disminuir mucho por la interacción con los fármacos que inducen la actividad de las enzimas hepáticas (p. ej., carbamazepina, griseofulvina, modafinilo, nelfinavir, nevirapina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, ritonavir, topiramato y, por encima de todos ellos, rifabutina y rifampicina). Es más conveniente utilizar un preservativo en combinación con un método de acción prolongada, como un anticonceptivo inyectable, en pacientes con infección por VIH o con riesgo de contraerla y hay que consultar con los especialistas en VIH sobre la posible interacción con los antirretrovíricos.

En los ciclos breves con fármacos inductores de las enzimas, las dosis de los anticonceptivos orales combinados deben ajustarse para proporcionar 50 µg o más al día de etinilestradiol [uso no autorizado]; además, se adoptarán medidas anticonceptivas adicionales mientras se tome el fármaco inductor enzimático y hasta por lo menos 4 sem después de suspenderlo.

Debe alentarse a las mujeres que necesitan ciclos prolongados con fármacos inductores enzimáticos a que consideren el uso de un método anticonceptivo que no afecte al fármaco que interacciona. Las mujeres que no puedan adoptar otros métodos anticonceptivos (en el caso de la rifampicina y la rifabutina, v. también a continuación) deben tomar una pauta de anticonceptivos orales combinados lo que proporciona el aporte diario de 50 µg o más de etinilestradiol [uso no autorizado]; se recomienda tomar 3 o 4 envases de comp monofásicos sin descanso después de una breve pausa terapéutica de 4 días (no obstante, hay que advertir a las mujeres sobre la incertidumbre de los resultados de esta pauta). La rifampicina y la rifabutina son fármacos inductores enzimáticos tan potentes que siempre se recomienda otro método anticonceptivo (p. ej., un DIU). Como la actividad enzimática no se normaliza hasta varias semanas después de suspender un preparado inductor enzimático, es necesario adoptar medidas anticonceptivas idóneas durante 4 a 8 sem después de su interrupción.

La eficacia de los parches anticonceptivos también puede disminuir con los fármacos que inducen la actividad de las enzimas hepáticas. Se precisa adoptar nuevas medidas de precaución anticonceptivas mientras se ingiere el fármaco inductor enzimático y hasta 4 sem después. Si la administración concomitante dura más de las 3 sem del tratamiento con parche, debe iniciarse inmediatamente un nuevo ciclo de tratamiento sin un período sin parche. Si las mujeres toman un fármaco inductor enzimático durante un período prolongado, quizá deban plantearse otro método anticonceptivo.

Algunos antibacterianos que no inducen las enzimas hepáticas (p. ej., ampicilina, doxiciclina) pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados al interferir con la flora bacteriana responsable de la recirculación del etinilestradiol a partir del intestino grueso. Deben tomarse precauciones anticonceptivas adicionales mientras se ingiera un ciclo corto de antibacterianos no inductores enzimáticos y hasta 7 días después de su retirada. Si estos 7 días se extienden más allá del final de un envase, el envase siguiente se empezará a tomar de inmediato, sin descanso (en el caso de los comprimidos anticonceptivos diarios se omitirán los inactivos). Si el ciclo antibacteriano excede de 3 sem, la flora bacteriana crea resistencia al antibacteriano y las precauciones adicionales se vuelven innecesarias a menos que se prescriba un antibacteriano; tampoco se precisa adoptar nuevas medidas de precaución si una mujer empieza a tomar un anticonceptivo oral combinado después de haber recibido un ciclo de antibacteriano durante 3 sem o más.

Es posible que algunos antibacterianos modifiquen la eficacia de los parches anticonceptivos. Se aconseja adoptar medidas de precaución anticonceptivas adicionales durante el uso concomitante y hasta 7 días después de la retirada de un antibacteriano no inductores enzimáticos (excepto de la tetraciclina). Si la administración concomitante se extiende más allá de las 3 sem de tratamiento con el parche, se deberá iniciar de inmediato un nuevo ciclo de tratamiento sin descanso en el uso del parche. Si el ciclo antibacteriano supera las 3 sem, no es necesario tomar precauciones adicionales, a menos que se haya prescrito un antibacteriano o si una mujer que empieza un tratamiento con parches anticonceptivos ha seguido un ciclo de antibacterianos durante 3 sem o más.

CIRUGÍA. En principio, se suspenderán los anticonceptivos que contienen estrógenos (y tomar otras medidas anticonceptivas idóneas) 4 sem antes de la cirugía programada mayor y de cualquier cirugía de los miembros inferiores o que suponga una inmovilización prolongada del miembro inferior; en condiciones normales, se pueden regular con la primera menstruación siempre y cuando hayan transcurrido como mínimo 2 sem desde la movilización completa. Se puede ofrecer una inyección (de liberación prolongada) de un anticonceptivo que sólo contenga progestágenos y reanudar después los anticonceptivos con estrógenos, si quiere antes de la siguiente inyección prevista. Cuando no se pueda suspender un anticonceptivo que contenga estrógenos, por ejemplo después de un traumatismo o si una paciente, ingresada para un procedimiento programado, continúa con un anticonceptivo que contenga estrógenos, se recomienda la tromboprofilaxis (con heparina y medias de compresión gradual). Estas recomendaciones no son aplicables para la cirugía menor con una anestesia de corta duración, por ejemplo, la esterilización laparoscópica o la extracción dental ni para las mujeres que toman anticonceptivos hormonales sin estrógenos (bien por vía oral o en inyección).

MOTIVOS PARA LA SUSPENSIÓN INMEDIATA. Los anticonceptivos hormonales combinados o el tratamiento hormonal de restitución (THR) se suspenderá (en espera del diagnóstico y tratamiento) en cualquiera de estas circunstancias:

• Dolor torácico grave y repentino (aun cuando no se irradie al miembro superior izquierdo).

• Disnea repentina (o tos con emisión de esputo teñido de sangre).

• Dolor grave inexplicable en una pantorrilla.

• Dolor epigástrico intenso.

• Efectos neurológicos graves como cefalea inusualmente intensa y prolongada, especialmente si es la primera vez o se trata de una cefalea progresiva, o pérdida repentina de la visión, parcial o completa, o alteración repentina de la audición u otro trastorno de la percepción o disfasia o desvanecimiento o colapso o primera crisis epiléptica inexplicable o debilidad, alteraciones motoras, entumecimiento muy acusado que afecte repentinamente a un grado o a una región corporal.

• Hepatitis, ictericia, hepatomegalia.

• Presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg y diastólica mayor de 100 mm Hg.

• Inmovilización prolongada después de una intervención quirúrgica o una lesión en las piernas.

• Detección de un factor de riesgo que contraindica el tratamiento (v. precauciones y contraindicaciones en ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS o en Estrógenos para THR [sección 6.4.1.1]).