4.9.1 Fármacos dopaminérgicos utilizados en el parkinsonismo

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson se iniciará bajo la vigilancia de un médico especialista en esta materia. El tratamiento no suele iniciarse hasta que los síntomas induzcan una alteración importante de las actividades cotidianas.

Los agonistas dopaminérgicos bromocriptina, cabergolina, lisurida, pergolida, pramipexol, ropinirol y rotigotina ejercen un efecto directo sobre los receptores de dopamina. El tratamiento de los nuevos pacientes suele iniciarse con agonistas de los receptores de dopamina. Éstos suelen combinarse con la levodopa en las etapas más avanzadas de la enfermedad. La rotigotina está autorizada como monoterapia en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson.

Los agonistas dopaminérgicos, si se utilizan solos, producen menos complicaciones motoras en tratamientos prolongados que el tratamiento con levodopa, pero la mejora de la función motora general resulta ligeramente menor. Los agonistas dopaminérgicos se asocian con más efectos adversos neuropsiquiátricos que la levodopa. Los agonistas dopaminérgicos, derivados de la ergotina, bromocriptina, cabergolina, lisurida y pergolida, se han asociado con reacciones fibróticas (v. más adelante).

Las dosis de estos agonistas se deben aumentar paulatinamente según la respuesta y la tolerabilidad. Asimismo, la medicación se retirará poco a poco.

La apomorfina es un agonista dopaminérgicos que se utiliza en las etapas avanzadas de la enfermedad (v. más adelante).

La levodopa, el aminoácido precursor de la dopamina, actúa repleccionando la dopamina deficitaria del cuerpo estriado; se administra junto con un inhibidor de la dopadescarboxilasa extracerebral que reduce la conversión periférica de levodopa en dopamina y limita, así, algunos efectos adversos como las náuseas, vómitos y reacciones cardiovasculares. Además, permite alcanzar concentraciones cerebrales eficaces de dopamina con dosis menores de levodopa. Los inhibidores de la dopadescarboxilasa extracerebral, que se combinan con la levodopa, son la benserazida (en co-beneldopa) y la carbidopa (en co-careldopa).

La levodopa, combinada con un inhibidor de la dopa-descarboxilasa, resulta útil para los ancianos y personas debilitadas, pacientes con otras enfermedades importantes o aquellos con los síntomas más graves. Es eficaz y bien tolerada por la mayoría de los pacientes.

El tratamiento con levodopa debe iniciarse con una dosis baja y aumentarse en pequeños escalones; la dosis definitiva deberá ser la mínima eficaz. Los intervalos posológicos se escogerán según las necesidades de cada paciente.

nota. Cuando se utilice co-careldopa, la dosis diaria total de carbidopa será, como mínimo, de 70 mg. Las dosis más bajas no permiten una inhibición completa de la dopadescarboxilasa extracerebral, con lo que los efectos adversos aumentan.

Las náuseas y los vómitos que aparecen con co-beneldopa o co-careldopa rara vez limitan la dosis administrada, si bien la domperidona (sección 4.6) ayuda a controlar estos efectos.

El tratamiento con levodopa se asocia con la aparición de complicaciones motoras potencialmente molestas, como las fluctuaciones de la respuesta y las discinesias. Las fluctuaciones en la respuesta se caracterizan por variaciones amplias de la función motora, con un funcionamiento normal durante el período de «actividad» («on») y debilidad y restricción de la movilidad durante el período de «inactividad» («off»). También se ha descrito un deterioro «al final del intervalo posológico», que consiste en un acortamiento progresivo de los efectos beneficiosos de cada dosis. Las especialidades de liberación modificada ayudan a controlar el deterioro «al final del intervalo posológico» o la inmovilidad y rigidez nocturnas. Las complicaciones motoras resultan muy problemáticas para los pacientes jóvenes tratados con levodopa.

Reacciones fibróticas. El CSM del Reino Unido ha advertido de que los agonistas ergotamínicos de los receptores de la dopamina, bromocriptina, cabergolina, lisurida y pergolida, se han asociado con reacciones fibróticas pulmonares, retroperitoneales y pericárdicas. Por eso, convendría medir la velocidad de sedimentación y la creatinina sérica y solicitar una radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento con estos derivados ergotamínicos. Hay que vigilar la disnea, tos persistente, dolor torácico, insuficiencia cardíaca y dolor o molestias abdominales de estos pacientes. Si se prevé un tratamiento de larga duración se solicitarán además pruebas de función respiratoria.

La selegilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa B que se combina con la levodopa para reducir el deterioro al final del intervalo posológico en la enfermedad avanzada de Parkinson. El tratamiento temprano con la selegilina sola puede aplazar la necesidad de tratamiento con levodopa durante algunos meses pero se prefieren otros medicamentos más eficaces. Ante un paciente con hipotensión postural, la selegilina se evitará o se utilizará con mucha cautela, si se combina con la levodopa.

La rasagilina, un inhibidor de la monoaminoxidasa B, está autorizada para tratar la enfermedad de Parkinson por sí sola o como complemento de la levodopa en las fluctuaciones «fin de dosis».

La entacapona y la tolcapona evitan la degradación periférica de la levodopa al inhibir la catecol-O-metiltransferasa, y facilita la llegada de más levodopa al cerebro. Están autorizadas como tratamiento complementario de co-beneldopa o co-careldopa entre los pacientes con enfermedad de Parkinson que sufren un deterioro al final del intervalo posológico y que no logran estabilizarse con estas asociaciones terapéuticas. Debido al riesgo de hepatotoxicidad, la tolcapona debe recetarse sólo bajo supervisión del especialista, en el caso en que otros inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa hayan sido ineficaces al combinarlos con co-beneldopa o co-careldopa.

La amantadina ejerce efectos antiparkinsonianos moderados. Mejora la bradicinesia leve así como el temblor y la rigidez. Además, alivia las discinesias de la enfermedad más avanzada. Puede surgir tolerancia a sus efectos así como confusión y alucinaciones ocasionales. La amantadina debe retirarse de manera gradual, con independencia de la respuesta del paciente al tratamiento.

La apomorfina es un agonista potente de la dopamina que ayuda, en ocasiones a los pacientes con enfermedad avanzada que experimentan períodos de «inactividad» («off») imprevisibles con la levodopa. Sólo se puede administrar por vía parenteral para tratar la enfermedad de Parkinson. La apomorfina es un compuesto muy emetógeno; los pacientes deben recibir domperidona durante al menos 2 días antes. Se recomienda la supervisión del tratamiento con apomorfina por el especialista.

Inicio repentino del sueño. Las asociaciones co-careldopa, co-beneldopa y los agonistas dopaminérgicos pueden producir somnolencia diurna excesiva y un comienzo repentino del sueño.

Hay que advertir de estos posibles efectos a los pacientes que inicien estos tratamientos y recomendarles prudencia cuando conduzcan vehículos o utilicen maquinaria.

Los pacientes que presenten una sedación excesiva o sueño repentino deberán abstenerse de conducir vehículos o de utilizar maquinaria hasta que estos efectos desaparezcan.

Información de la Agencia Española de Medicamentos (2004) (pergolida). Además de las reacciones fibróticas debidas al uso de pergolida, estudios publicados en 2004 estimaron un incremento de valvulopatías en pacientes tratados con este fármaco. En base a estos datos, la Agencia Española recomienda el uso de pergolida como tratamiento de segunda línea después de los agonistas dopaminérgicos no ergotamínicos, y realizar ECG antes y durante el tratamiento, estableciéndose la dosis máxima diaria de pergolida en 5 mg (v. nota informativa de la Agencia en www.agemed.es/alertas ).

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