5.1.9 Antituberculosos

La tuberculosis se trata en dos etapas, la fase inicial con al menos tres fármacos, la fase de continuación, con dos fármacos si el microorganismo es sensible. El tratamiento debe efectuarlo un especialista, sobre todo si la enfermedad está causada por microorganismos resistentes o afecta a órganos extrarrespiratorios.

Las pautas que se indican más adelante se recomiendan para tratar la tuberculosis en el Reino Unido; existe una variabilidad entre países. Se puede utilizar la pauta sin supervisión o la supervisada que se describe más adelante; ambas no pueden utilizarse al mismo tiempo.

FASE INICIAL. La utilización simultánea de cuatro fármacos en la fase inicial se emplea para reducir lo antes posible la población bacteriana y evitar la aparición de bacterias resistentes a la medicación. Es preferible administrar asociaciones terapéuticas, excepto que no se pueda utilizar alguno de los principios activos por resistencia o intolerancia. El tratamiento de elección para la fase inicial consiste en la administración diaria de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La estreptomicina se utiliza pocas veces en el Reino Unido, pero se puede incluir en la fase inicial del tratamiento si se tiene constancia de la resistencia a la isoniazida antes de empezar el tratamiento. Los fármacos de la fase 2 se mantendrán durante 2 meses. Si se ha obtenido un cultivo positivo para M. tuberculosis, pero todavía no se dispone de los resultados de sensibilidad al cabo de 2 meses, se continuará el tratamiento con pirazinamida (y etambutol) hasta que se confirme la sensibilidad, aunque para ello se precisen más de 2 meses.

FASE DE CONTINUACIÓN. Después de la fase inicial, se mantiene el tratamiento durante 4 meses más con isoniazida y rifampicina (preferiblemente, en una asociación terapéutica). Se requiere un tratamiento más prolongado de la meningitis y de las infecciones por microorganismos resistentes, que también pueden requerir modificación de la pauta.

TRATAMIENTO NO SUPERVISADO. El tratamiento siguiente se aplica a los pacientes que posiblemente tomarán los antituberculosos de forma fiable sin supervisión. Los pacientes que probablemente incumplan el tratamiento diario con los antituberculosos deben recibir la pauta descrita en Tratamiento supervisado.

Posología recomendada para el tratamiento habitual de 6 meses sin vigilancia.

Rifater [rifampicina, isoniazida y pirazinamida] (sólo para la fase inicial de 2 meses).

adultos con menos de 40 kg: 3 comprimidos al día; de 40 a 49 kg: 4 comprimidos al día; de 50 a 64 kg: 5 comprimidos al día; de más de 65 kg: 6 comprimidos al día.

Etambutol (sólo para la fase inicial de 2 meses).

adultos y niños: 15 mg/kg/día.

Rifinah o Rimactazid [rifampicina e isoniazida] (para la fase de continuación de 4 meses después del tratamiento inicial con Rifater).

adultos con menos de 50 kg: 3 comprimidos diarios de Rifinah 150; de 50 kg o más: 2 comprimidos diarios de Rifinah 300 o Rimactazid 300.

o (si no se dispone de asociaciones terapéuticas):

Isoniazida (para las fases: de inicio de 2 meses y de continuación de 4 meses).

adultos: 300 mg/día; niños: 5-10 mg (máx 300 mg) al día.

Rifampicina (para las fases: de inicio de 2 meses y de continuación de 4 meses).

adultos con menos de 50 kg: 450 mg/día; de 50 kg o más: 600 mg/día; niños: 10 mg/kg (máx 600 mg) al día.

Pirazinamida (sólo para la fase inicial de 2 meses).

adultos con menos de 50 kg: 1,5 g/día; de 50 kg o más: 2 g/día; niños: 35 mg/kg/día.

Etambutol (sólo para la fase inicial de 2 meses).

adultos y niños: 15 mg/kg/día.

EMBARAZO Y LACTANCIA. La pauta convencional (anterior) se puede administrar durante el embarazo y la lactancia. La estreptomicina no debe aplicarse durante el embarazo.

niños. Los niños reciben isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los primeros 2 meses y luego isoniazida y rifampicina durante los 4 siguientes. No obstante, se requiere cuidado en los niños pequeños tratados con etambutol por la dificultad de explorar la visión y obtener informes de los síntomas visuales (v. más adelante).

TRATAMIENTO SUPERVISADO. La administración farmacológica requiere una supervisión completa (tratamiento con observación directa, TOD) de los pacientes que no puedan cumplir de manera fiable la pauta terapéutica. Estos pacientes reciben isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina) 3 veces por semana bajo supervisión durante los primeros 2 meses e isoniazida y rifampicina 3 veces por semana durante 4 meses más.

Posología recomendada para el tratamiento de 6 meses supervisado e intermitente.

Isoniazida (para las fases: de inicio de 2 meses y de continuación de 4 meses).

adultos y niños: 15 mg/kg (máx 900 mg), 3 veces por semana.

Rifampicina (para las fases: de inicio de 2 meses y de continuación de 4 meses).

adultos: 600-900 mg 3 veces por semana; niños: 15 mg/kg (máx 900 mg) 3 veces por semana.

Pirazinamida (sólo para la fase inicial de 2 meses).

adultos con menos de 50 kg: 2 g 3 veces por semana; de 50 kg o más: 2,5 g 3 veces por semana; niños: 50 mg/kg 3 veces por semana.

Etambutol (sólo para la fase inicial de 2 meses).

adultos y niños: 30 mg/kg 3 veces por semana.

PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS. Los pacientes inmunodeprimidos pueden sufrir infecciones por Mycobacterium tuberculosis multirresistente. Hay que cultivar siempre el microorganismo para confirmar su tipo y la sensibilidad a los fármacos. La infección confirmada por M. tuberculosis, sensible a los fármacos de primera línea, debe tratarse con una pauta convencional durante 6 meses; una vez completado el tratamiento, se vigilará estrictamente a los pacientes. El régimen se puede modificar si la infección está producida por microorganismos resistentes; se solicitará entonces el consejo de un especialista.

El tratamiento de la tuberculosis o la quimioprofilaxis en un sujeto infectado por el VIH también se consultarán con el especialista; hay que tener precaución al elegir la pauta y evitar las interacciones potencialmente peligrosas. Empezar un tratamiento antirretrovírico durante los primeros 2 meses de tratamiento antituberculoso aumenta el riesgo de síndrome de reconstitución inmune.

La infección puede estar causada por otras micobacterias, por ejemplo el complejo de M. avium, en cuyo caso se requiere el asesoramiento del especialista.

PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS. Algunas personas pueden sufrir tuberculosis por una reactivación de una enfermedad latente previa. Precisan quimioprofilaxis aquellos con manifestación de tuberculosis latente o que reciben tratamiento con inmunodepresores (entre otros, citotóxicos y, posiblemente, tratamientos prolongados con corticosteroides por vía sistémica). En estos casos, se puede aplicar quimioprofilaxis con isoniazida durante 6 meses; no se recomienda una quimioprofilaxis más larga.

Para la prevención de la tuberculosis de los contactos íntimos o de aquellos con una prueba tuberculínica positiva, véase la tabla 2, sección 5.1. Para el asesoramiento para la vacunación contra la tuberculosis, véase sección 14.4.

MONITORIZACIÓN. Debido a que la isoniazida, rifampicina y pirazinamida se asocian con toxicidad hepática (v. apéndice 2), se debe verificar la función hepática antes de administrar tratamiento con estos fármacos. Los sujetos con hepatopatía o alcoholismo previos requieren revisiones frecuentes, sobre todo en los primeros 2 meses. Si no hay signos de hepatopatía (y la función hepática previa al tratamiento es normal), las revisiones posteriores sólo se precisan si el paciente presenta fiebre, malestar, vómitos, ictericia o un deterioro inexplicable durante el tratamiento. Dada la necesidad de cumplir íntegramente el tratamiento antituberculoso, por un lado, y de evitar el daño hepático grave, por el otro, hay que informar cuidadosamente a los pacientes y a sus cuidadores sobre la manera de detectar los signos de alteración hepática y recomendarles la interrupción del tratamiento así como la solicitud de asistencia médica inmediata si aparecen síntomas de hepatopatía.

La función renal se debe controlar antes del tratamiento con los antituberculosos y obliga a efectuar ajustes posológicos. La estreptomicina y el etambutol deberían evitarse, si es posible, entre los pacientes con insuficiencia renal pero, cuando se utilicen, la dosis se reducirá y se vigilarán las concentraciones plasmáticas de estos fármacos.

Antes de usar el etambutol hay que medir la agudeza visual (v. más adelante).

Las causas principales de fracaso terapéutico son la prescripción incorrecta por parte del médico y el cumplimiento inadecuado por parte del enfermo. El recuento mensual de comprimidos y el análisis de orina (la rifampicina da un color rojo anaranjado) pueden ser indicadores útiles del cumplimiento terapéutico. Evitar la posología excesiva o, por el contrario, insuficiente. El tratamiento debería supervisarlo un especialista.

La isoniazida es barata y muy eficaz. Como la rifampicina, debe incluirse en toda pauta antituberculosa, salvo que exista una contraindicación específica. Su único efecto secundario habitual es la neuropatía periférica, más común cuando concurran otros factores previos de riesgo como diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal crónica, desnutrición o infección por el VIH. En estas circunstancias, hay que administrar de forma profiláctica 10 mg de piridoxina al día (o 20 mg/día si no se dispone del producto idóneo) (sección 9.6.2) desde el comienzo del tratamiento. Los demás efectos adversos, como la hepatitis (nota importante: v. Monitorización, anteriormente) y la psicosis, son raros.

La rifampicina, una rifamicina, es un componente fundamental de todo tratamiento antituberculoso. Al igual que la isoniazida, debe incluirse siempre, excepto que exista una contraindicación específica.

Durante los primeros 2 meses («fase inicial») de administración de rifampicina son frecuentes las alteraciones transitorias de la función hepática, con elevación de las transaminasas séricas, que no suelen requerir a la interrupción del tratamiento. A veces, la hepatotoxicidad más intensa exige una modificación del tratamiento, sobre todo entre aquellos con hepatopatía previa (nota importante: v. Monitorización, anteriormente).

Durante el tratamiento intermitente se han descrito seis síndromes de toxicidad: pseudogripal, abdominal, síntomas respiratorios, shock, insuficiencia renal y púrpura trombocitopénica; pueden afectar del 20 al 30 % de los pacientes.

La rifampicina induce las enzimas hepáticas y acelera el metabolismo de algunos fármacos, como los estrógenos, los corticosteroides, la fenitoína, las sulfonilureas y los anticoagulantes; interacciones: apéndice 1 (Rifamicinas). Nota importante: la eficacia de los anticonceptivos hormonales disminuye y hay que ofrecer otras medidas alternativas para la planificación familiar (sección 7.3.1).

La rifabutina, una rifamicina de introducción reciente, está indicada para la profilaxis de las infecciones por el complejo M. avium de los pacientes con un recuento CD4 bajo; asimismo, está autorizada para tratar la enfermedad por micobacterias no tuberculosas y la tuberculosis pulmonar. Nota importante: como sucede con la rifampicina, induce a las enzimas hepáticas y reduce la eficacia de los anticonceptivos hormonales, lo que obliga a utilizar otros métodos de planificación familiar.

La pirazinamida [no autorizada] es un fármaco bactericida que sólo muestra actividad frente a las formas replicativas intracelulares de Mycobacterium tuberculosis; ejerce su efecto principal únicamente en los primeros 2 o 3 meses. Es muy útil contra la meningitis tuberculosa, porque penetra bien en las meninges. No presenta actividad frente a M. bovis. Puede ocurrir una hepatotoxicidad grave (nota importante: v. Monitorización, anteriormente).

El etambutol se incluye en la pauta de tratamiento si se sospecha una resistencia a la isoniazida; se puede omitir si el riesgo de resistencia es bajo.

Los efectos adversos del etambutol se limitan básicamente a alteraciones visuales, en forma de pérdida de la agudeza, ceguera para los colores y restricción de los campos visuales. Estos efectos tóxicos se acentúan cuando se emplean dosis excesivas o se encuentra reducida la función renal del paciente. Los primeros signos de toxicidad ocular son de naturaleza subjetiva y hay que indicar al paciente que suspenda de inmediato el tratamiento si observa un deterioro de la visión, además de solicitar la asistencia médica. La retirada inmediata de la medicación suele seguirse de una recuperación de la visión. Los pacientes que no entiendan las advertencias acerca de los efectos adversos visuales deberían recibir, en la medida de lo posible, otro fármaco. En concreto, el etambutol debiera administrarse con cautela a los niños hasta que alcanzaran una edad mínima de 5 años y pudieran comunicar con exactitud las alteraciones visuales sintomáticas.

La agudeza visual se examinará con los optotipos de Snellen antes de empezar el tratamiento con etambutol.

La estreptomicina [no autorizada] se utiliza pocas veces en el Reino Unido, excepto frente a los microorganismos resistentes. Se administra por vía intramuscular en dosis de 15 mg/kg (1 g como máx) al día; esta dosis se reduce entre los sujetos con menos de 50 kg, los mayores de 40 años o aquellos con insuficiencia renal. Hay que medir la concentración plasmática del fármaco entre los pacientes con insuficiencia renal, pues la estreptomicina debe utilizarse con mucho cuidado en estos casos. Los efectos adversos aumentan tras aplicar una dosis acumulativa de 100 g, que sólo debería superarse en circunstancias excepcionales.

La tuberculosis multirresistente requiere tratamiento por un especialista con experiencia en estos casos y en un centro que disponga de un lugar adecuado para el control de esta infección. Entre los fármacos de segunda línea disponibles para las infecciones por microorganismos resistentes o para aquellas en las que los fármacos de primera línea ocasionan efectos adversos inadmisibles se encuentran la amikacina, la capreomicina, la cicloserina, los macrólidos más nuevos (p. ej., azitromicina y claritromicina), la monofloxacina y la protionamida (ya no se comercializa en el mercado británico ni en el español).

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