Profilaxis contra el paludismo

Las recomendaciones sobre profilaxis reflejan las directrices acordadas por los especialistas en paludismo en el Reino Unido; los consejos se dirigen a los residentes en el Reino Unido que viajan a las zonas endémicas. La elección del fármaco en un caso concreto se basa en estas consideraciones:

Riesgo de exposición al paludismo.

Grado de resistencia a la medicación.

Eficacia de los fármacos recomendados.

Efectos adversos de los fármacos.

Factores relacionados con el paciente (p. ej., edad, embarazo, insuficiencia renal o hepática).

PROTECCIÓN FRENTE A LAS PICADURAS. La profilaxis no es absoluta y pueden ocurrir infecciones intercurrentes con cualquiera de los fármacos recomendados. Es importantísima la protección personal contra las picaduras. Las mosquiteras impregnadas de permetrina proporcionan la barrera más eficaz contra los insectos; hay también serpentines esterillas e insecticidas vaporizados. La dietiltoluamida (DEET), en loción, aerosol o formulaciones en roll-on resulta segura y eficaz si se aplica sobre la piel, pero su efecto protector dura sólo unas horas. El uso de mangas largas y pantalones después del atardecer también confiere protección.

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS. Para determinar la tolerancia y establecer el hábito, la profilaxis suele empezar 1 sem (preferiblemente, 2-3 sem en el caso de la mefloquina) antes del viaje a una región endémica (o, si no fuera posible, en la primera oportunidad hasta 1-2 días antes del viaje); la profilaxis con Malarone debe iniciarse 1-2 días antes del viaje. La profilaxis se mantendrá hasta 4 sem después de abandonar el lugar (salvo la profilaxis con Malarone que debe suspenderse 1 sem después).

Las personas que precisen profilaxis prolongada pueden tomar cloroquina y proguanil durante períodos de más de 5 años. La mefloquina está autorizada para períodos de hasta 1 año (aunque sea utilizada hasta 3 años sin ningún problema importante). La doxiciclina se puede utilizar hasta 2 años, mientras que Malarone está autorizado hasta 28 días, pero se puede utilizar sin problemas hasta 3 meses (y posiblemente 6 o más meses). Para casos de profilaxis prolongada se recomienda solicitar el asesoramiento de un especialista.

RETORNO DE LA REGIÓN PALÚDICA. Conviene saber que toda enfermedad que suceda durante el primer año sobre todo durante los primeros 3 meses después del regreso podría ser paludismo, aunque se hayan adoptado todas las recomendaciones pertinentes. Los viajeros deben estar advertidos y entender que si sufren alguna enfermedad, sobre todo en los primeros 3 meses tras su regreso, habrán de acudir inmediatamente al médico y mencionar específicamente la exposición al paludismo.

niños. Las dosis profilácticas se basan en las directrices acordadas por los expertos en paludismo en el Reino Unido y pueden diferir de las prescripciones señaladas en la ficha técnica del producto [entre corchetes en azul se indica la posología de la ficha técnica en España, o bien en párrafo aparte encabezado por «En España:»]. El peso constituye una guía mejor que la edad. En caso de duda, pueden obtener más información en las páginas web de la sección 5.4.

EPILEPSIA. Ni la cloroquina ni la mefloquina se aconsejan para la profilaxis del paludismo en personas con antecedentes epilépticos. En las áreas sin resistencia a la cloroquina, se recomienda proguanil solo en dosis de 200 mg/día; en las áreas con resistencia a la cloroquina, se puede considerar la doxiciclina o Malarone; el metabolismo de la doxiciclina puede modificarse con los antiepilépticos [v. interacciones: apéndice 1 (Tetraciclinas)].

ASPLENIA. Los sujetos asplénicos (o con una disfunción grave del bazo) corren especial riesgo de paludismo grave. Si el viaje a regiones palúdicas es inevitable, se deberán adoptar rigurosas precauciones para prevenir el contagio de la enfermedad.

INSUFICIENCIA RENAL. Se recomienda evitar (o reducir la dosis) del proguanil, porque se elimina por los riñones. No se debe utilizar Malarone para la profilaxis de los pacientes con un aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min. La cloroquina sólo se elimina parcialmente por los riñones y no es preciso reducir la dosis profiláctica, salvo en la insuficiencia grave. La mefloquina parece adecuada en la insuficiencia renal y no requiere ninguna disminución posológica. La doxiciclina también se considera apropiada.

EMBARAZO. El viaje a las regiones palúdicas deberá evitarse durante el embarazo; si el viaje es inevitable, se utilizará una profilaxis eficaz. La cloroquina y el proguanil se pueden administrar en las dosis habituales en las zonas donde las cepas de P. falciparum sean sensibles; en el caso del proguanil, se administrarán además 5 mg de ácido fólico al día. El laboratorio recomienda que la profilaxis con mefloquina se evite, pero los estudios con la mefloquina en el embarazo (incluido su uso en el primer trimestre) demuestran que se puede administrar cuando se viaja a regiones resistentes a la cloroquina. La doxiciclina está contraindicada durante el embarazo. Malarone debe evitarse durante el embarazo, excepto que no haya otra alternativa idónea. Cuando se desee realizar profilaxis para regiones resistentes se consultará a los centros enumerados en la sección 5.4.

LACTANCIA. Los lactantes precisan profilaxis; aunque haya antipalúdicos en la leche, sus cantidades varían demasiado para ofrecer una protección fiable.

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