6.1.2.1 Sulfonilureas

Las sulfonilureas actúan fundamentalmente aumentando la secreción de insulina y, por eso, sólo son eficaces cuando queda cierta actividad residual en las células β del páncreas; si se administran durante mucho tiempo, también ejercen acciones extrapancreáticas. Todas pueden causar hipoglucemia, aunque se trata de una complicación poco común que suele indicar una dosis excesiva. La hipoglucemia inducida por las sulfonilureas puede persistir muchas horas y requiere siempre tratamiento hospitalario.

Las sulfonilureas deben valorarse en los pacientes sin sobrepeso, o en aquellos que muestren contraindicación o intolerancia a la metformina. Se dispone de varias sulfonilureas y la elección depende de los efectos adversos, de la duración de esos efectos, así como de la edad y la función renal del paciente. Las sulfonilureas de acción prolongada, clorpropamida y glibenclamida, se asocian con un riesgo mayor de hipoglucemia; por esta razón, se deben evitar en los ancianos, en los que se pueden administrar otras alternativas de acción más breve, como la gliclazida o la tolbutamida. Además, la clorpropamida da lugar a más efectos adversos que otras sulfonilureas (v. más adelante) y, por eso, ya no se recomienda.

Cuando fracase la combinación de una dieta rigurosa más sulfonilureas, caben otras opciones:

La insulinoterapia se debe instaurar de forma temporal durante las enfermedades intercurrentes (como el infarto de miocardio, coma, infecciones y traumatismos). Las sulfonilureas se retirarán la mañana de la cirugía; se precisa insulina debido a la hiperglucemia subsiguiente en estos casos.

PRECAUCIONES. Las sulfonilureas estimulan el incremento de peso y sólo deben prescribirse si persisten el mal control y los síntomas a pesar de las tentativas dietéticas adecuadas; la metformina (sección 6.1.2.2) se considera el fármaco de elección para los pacientes obesos. Los ancianos y los sujetos con alteraciones leves o moderadas de la función hepática (apéndice 2) o renal (apéndice 3) requieren especial cautela debido al peligro de hipoglucemia. La tolbutamida de acción breve se puede emplear en la insuficiencia renal, al igual que la gliquidona y la gliclazida, que se metabolizan principalmente en el hígado, pero es imprescindible un control meticuloso de la glucemia; hay que elegir siempre la dosis más baja posible con la que se alcance un control suficiente de la glucemia.
CONTRAINDICACIONES. Las sulfonilureas deben evitarse, en la medida de lo posible en la insuficiencia hepática (apéndice 2) y renal (apéndice 3) graves y en la porfiria (sección 9.8.2). No deben administrarse durante la lactancia; durante el embarazo se sustituirán por insulina (v. también apéndice 4). Las sulfonilureas están contraindicadas en presencia de cetoacidosis.
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de las sulfonilureas suelen ser leves e infrecuentes y consisten en trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento.

La clorpropamida induce bastantes más efectos adversos, sobre todo por la duración tan prolongada de sus efectos y el riesgo consiguiente de hipoglucemia; ya no debería emplearse. Además, puede producir rubefacción facial tras el consumo de alcohol, efecto que no suele ocurrir con las demás sulfonilureas. La clorpropamida también potencia la secreción de hormona antidiurética y excepcionalmente causa hiponatremia (se ha descrito también hiponatremia con la glimepirida y la glipizida).

Las sulfonilureas producen a veces alteraciones de la función hepática que, rara vez conducen a ictericia colestásica, hepatitis o insuficiencia hepática. En ocasiones, aparecen reacciones de hipersensibilidad, casi siempre en las primeras 6-8 semanas de tratamiento: básicamente consisten en reacciones alérgicas cutáneas que excepcionalmente evolucionan hacia eritema multiforme y dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia; se ha descrito raramente fotosensibilidad entre algunos pacientes tratados con clorpropamida y glipizida. Los trastornos hematológicos también son raros pero pueden incluir leucopenia, trombopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia hemolítica y anemia aplásica.

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