6.2.2 Fármacos antitiroideos

Los antitiroideos se utilizan en el hipertiroidismo para preparar al paciente a la tiroidectomía o como tratamiento a largo plazo. El carbimazol es el fármaco más empleado en el Reino Unido. El propiltiouracilo lo pueden utilizar los pacientes que sufran reacciones de hipersensibilidad al carbimazol, puesto que no necesariamente se comparte la sensibilidad. Estos dos fármacos actúan interfiriendo la síntesis de hormonas tiroideas.

Advertencia del CSM del Reino Unido (neutropenia y agranulocitosis)

Se recuerda a los médicos la importancia de reconocer la mielosupresión inducida por el carbimazol y la necesidad de suspender de inmediato el tratamiento.

1. Hay que pedir al paciente que notifique los síntomas y signos compatibles de infección, sobre todo, la faringitis.

2. Se solicitará un recuento de leucocitos ante el más mínimo indicio clínico de infección.

3. El carbimazol se suspenderá de inmediato ante cualquier manifestación clínica o de laboratorio de neutropenia.

El carbimazol se administra en dosis de 15 a 40 mg al día [20-60 mg/día]; a veces, se precisa una dosis mayor. Esta dosis se mantiene hasta que el paciente se torna eutiroideo, generalmente a las 4-8 sem, y luego se reduce poco a poco hasta una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg [5-20 mg]. El tratamiento suele aplicarse durante 12 a 18 meses. Se puede administrar carbimazol en niños a dosis inicial de 250 µg/kg, tres veces al día, ajustada según la respuesta; del tratamiento pediátrico se encargará un especialista. La erupción cutánea y el prurito son frecuentes, pero se pueden tratar con antihistamínicos sin suspender el tratamiento; como alternativa se puede sustituir el carbimazol por propiltiouracilo. Hay que indicar a todos los pacientes que notifiquen de inmediato cualquier dolor de garganta, debido a la complicación rara de agranulocitosis (v. Advertencia anterior del CSM del Reino Unido).

El propiltiouracilo se administra en adultos en dosis de 200 a 400 mg/día que se mantienen hasta alcanzar el eutiroidismo; luego, se puede reducir poco a poco hasta una dosis de mantenimiento de 50 a 150 mg al día.

Los antitiroideos sólo deben administrarse una vez al día, debido a su efecto prolongado sobre el tiroides. El tratamiento excesivo motiva la rápida aparición de hipotiroidismo y ha de evitarse, sobre todo durante el embarazo, porque puede inducir bocio fetal.

Se puede utilizar una combinación de carbimazol (40 a 60 mg/día) y levotiroxina (50 a 150 µg/día) a través de una pauta de bloqueo-restitución; el tratamiento suele administrarse durante 18 meses. Este régimen de bloqueo-restitución no está indicado durante el embarazo.

El yodo se ha utilizado como adyuvante a los antitiroideos durante 10 a 14 días antes de la tiroidectomía parcial; sin embargo, apenas existe evidencia de su efecto beneficioso. No debe utilizarse yodo para el tratamiento a largo plazo, porque su acción antitiroidea tiende a disminuir.

La solución de yoduro sódico radiactivo (131I) se utiliza cada vez más para tratar la tirotoxicosis a cualquier edad, sobre todo si el tratamiento médico o el cumplimiento supone un problema o si el paciente sufre una cardiopatía o ha recidivado después de la tiroidectomía.

El propranolol es útil para revertir rápidamente los síntomas de tirotoxicosis y se puede combinar con los antitiroideos o emplear como complemento del yodo radiactivo. Los β-bloqueantes también son útiles en la tirotoxicosis neonatal y en las arritmias supraventriculares secundarias a hipertiroidismo. Se ha utilizado el propranolol en combinación con el yodo para preparar a los pacientes con tirotoxicosis leves para la cirugía pero es preferible que el paciente se torne eutiroideo con carbimazol. Los β-bloqueantes no modifican las pruebas de función tiroidea. Casi toda la experiencia en el tratamiento de la tirotoxicosis se ha adquirido con el propranolol, pero también se utiliza el nadolol. Sobre dosis y especialidades de β-bloqueantes, véase la sección 2.4.

Las crisis tirotóxicas («tormenta tiroidea») exigen tratamiento urgente con líquidos, propranolol (5 mg) e hidrocortisona (100 mg cada 6 h en forma de succinato sódico) por vía intravenosa, así como con una solución de yodo por vía oral y carbimazol o propiltiouracilo, que a veces tienen que administrarse por una sonda nasogástrica.

EMBARAZO Y lactancia. El tratamiento con yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo. El propiltiouracilo y el carbimazol se pueden administrar, pero la pauta de bloqueo-restitución (v. anteriormente) no resulta adecuada. Tanto el propiltiouracilo como el carbimazol y el tiamazol atraviesan la placenta y pueden ocasionar bocio e hipotiroidismo fetales si se administran en dosis altas; por eso, se utilizará la dosis mínima que controle el estado hipertiroideo (los requerimientos de la enfermedad de Graves tienden a disminuir durante el embarazo). El carbimazol se ha asociado rara vez con una aplasia cutánea del neonato.

El carbimazol, el tiamazol y el propiltiouracilo se excretan en la leche materna, pero esto no impide la lactancia, siempre y cuando se vigile estrechamente el desarrollo del neonato y se utilice la dosis mínima eficaz.

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