13.4 Corticosteroides de uso tópico

Los corticosteroides de uso tópico se utilizan para tratar lesiones inflamatorias de la piel (distintas de las originadas por infecciones), en particular los eccemas (sección 13.5.1), dermatitis de contacto, picaduras de insectos y eccema de sarna (sección 13.10.4). Los corticosteroides inhiben distintos componentes de la reacción inflamatoria; no son curativos y, cuando se suspenden, puede producirse una exacerbación. Por lo general, están indicados para aliviar los síntomas y suprimir los signos del trastorno cuando otras medidas, como los emolientes, no surten efecto.

Los corticosteroides de uso tópico carecen de utilidad frente a la urticaria y están contraindicados en la rosácea; pueden empeorar las lesiones ulceradas o sobreinfectadas. No se administrarán de forma indiscriminada en casos de prurito (sólo lo alivian si el prurito se debe a inflamación) ni tampoco se recomiendan en el tratamiento del acné vulgar.

Los corticosteroides de uso sistémico o tópico y potentes se evitarán o administrarán sólo bajo la supervisión de un especialista en los casos de psoriasis porque, aunque revierten la psoriasis a corto plazo, cuando se retiran se producen recaídas o rebotes enérgicos (a veces, se precipita una psoriasis pustulosa grave). El uso tópico de corticosteroides potentes en una psoriasis extensa comporta efectos adversos sistémicos y locales. No obstante, parece razonable prescribir un corticosteroide tópico de baja a moderada potencia durante un período breve (2-4 sem) para la psoriasis de las flexuras y de la cara. Si existe psoriasis del cuero cabelludo, se admite el uso de un corticosteroide más potente, como la betametasona o la fluocinonida (v. más adelante las precauciones en la psoriasis).

En general, los corticosteroides de uso tópico más potentes se reservan para las dermatosis recalcitrantes, como el lupus eritematoso discoide crónico, el liquen simple crónico, el liquen plano hipertrófico y la pustulosis palmoplantar. En principio, se evitará el uso de corticosteroides potentes sobre la cara y las flexuras cutáneas, si bien los especialistas los prescriben en casos muy concretos.

Si falla el tratamiento tópico, pueden utilizarse las inyecciones intralesionales de corticosteroides (sección 10.1.2.2). Éstas resultan más eficaces que las especialidades tópicas corticosteroideas muy potentes y debieran reservarse para los casos graves en los que existan lesiones localizadas (p. ej., cicatrices queloides, liquen plano hipertrófico o alopecia areata localizada).

LESIONES PERIBUCALES. La hidrocortisona, en crema al 1 %, se puede utilizar durante un máximo de 7 días para tratar las lesiones inflamatorias no infectadas en los labios y en la piel que rodea la boca. La hidrocortisona y el miconazol, en crema o en pomada, son útiles si coexisten infección por microorganismos sensibles e inflamación, sobre todo para el tratamiento inicial (hasta 7 días), por ejemplo, de la queilitis angular. Los microorganismos sensibles al miconazol son las especies de Candida y muchas bacterias grampositivas, entre otras los estreptococos y los estafilococos.

NIÑOS. Los niños, sobre todo los lactantes, son muy sensibles a los efectos adversos. No obstante, las precauciones sobre la seguridad de los corticosteroides en niños no deben conducir a que éstos no reciban tratamiento. Un corticosteroide de baja potencia, como la hidrocortisona en pomada o crema al 1 % es útil en el tratamiento de la dermatitis del pañal (sección 13.2.2) y el eccema atópico infantil (sección 13.5.1). Un corticosteroide potente o moderadamente potente puede ser apropiado en el eccema atópico grave de las extremidades pero sólo se aplicará durante 1-2 sem, cambiando a una especialidad de menor potencia cuando la lesión mejore. En una manifestación aguda de eccema atópico, puede resultar apropiado usar una fórmula más potente de corticosteroides tópicos durante un período corto para recuperar el control de la enfermedad. La aplicación continua diaria de un corticosteroide suave, como la hidrocortisona al 1 %, equivale a un corticosteroide potente, como la betametasona al 0,1 %, aplicado de forma intermitente. Los cuidadores de niños deben saber que el tratamiento no está reservado necesariamente a «tratar sólo las áreas más afectadas» y que los folletos informativos para los pacientes pueden aportar recomendaciones inadecuadas para la enfermedad del paciente.

SELECCIÓN DE LA FÓRMULA. Las cremas con corticosteroides miscibles en el agua son adecuadas para las lesiones húmedas o exudativas, mientras que las pomadas suelen escogerse para las lesiones secas, liquenificadas o descamativas o cuando se precise un efecto más oclusivo. Las lociones pueden ser útiles si se requiere una aplicación mínima sobre una región extensa o capilar o en el tratamiento de lesiones exudativas. Los apósitos oclusivos de politeno o hidrocoloide aumentan la absorción pero también el riesgo de efectos adversos; por eso, sólo deben emplearse bajo control, durante períodos breves y sobre zonas de piel muy gruesa (como las palmas y plantas). La inclusión de urea o de ácido salicílico también incrementa la penetración del corticosteroide.

En la GPT la potencia de los corticosteroides tópicos para la piel se clasifica en «baja», «moderada», «potente» o «muy potente» (v. Potencia de las especialidades corticosteroides de uso tópico); debe escogerse la especialidad efectiva menos potente, aunque, dentro de lo posible, debe evitarse la dilución.

PRECAUCIONES. Evitar el uso prolongado de un corticosteroide tópico en la cara (sobre todo, manténgase alejado de los ojos). En niños, evitar el uso prolongado y utilizar el corticosteroide potente o muy potente bajo la supervisión de un especialista; es necesario extremar las precauciones en la dermatosis de la infancia, incluyendo la dermatitis del pañal (limitar el tratamiento a 5-7 días).

PSORIASIS. El uso de un corticosteroide potente o muy potente en la psoriasis puede conducir a una recaída por rebote, al desarrollo de la psoriasis pustulosa generalizada y a toxicidad local y sistémica.

CONTRAINDICACIONES. Los corticosteroides tópicos están contraindicados en las lesiones cutáneas bacterianas, micóticas o víricas no tratadas, en el acné rosáceo y en la dermatitis peribucal; los corticosteroides potentes están contraindicados en la psoriasis de placas extendida (v. antes).

EFECTOS ADVERSOS. Los corticosteroides de baja y moderada potencia casi nunca producen efectos adversos; si bien es necesario tener cuidado con los corticosteroides potentes y muy potentes. En pocas ocasiones, la absorción cutánea puede originar supresión adrenal e incluso síndrome de Cushing (sección 6.3.2); dependiendo de la superficie corporal tratada y de la duración del tratamiento. La absorción aumenta entre las zonas de piel fina o áspera y en regiones intertriginosas; también lo hace con la oclusión.

Los efectos adversos locales comprenden:

Para minimizar los efectos adversos de un corticosteroide tópico, es importante aplicar una capa fina sólo en las áreas afectadas con una frecuencia no superior a dos veces diarias y usar la fórmula efectiva menos potente.

APLICACIÓN. Las especialidades tópicas con corticosteroides deben aplicarse como máx 2 veces al día; a menudo es suficiente con una aplicación.

Los corticosteroides tópicos se extienden en una fina capa sobre la piel; la longitud de la crema o pomada de corticosteroide expulsada por el tubo sirve para especificar la cantidad que debe aplicarse sobre una determinada zona de la piel. Ésta se puede medir en unidades de puntas de dedo (distancia entre la punta del dedo índice del adulto y el primer pliegue). Basta con una punta de dedo (aprox 500 mg) para cubrir una superficie del doble de la mano extendida de un adulto.

Cantidades adecuadas de las especialidades corticosteroideas que deben prescribirse dependiendo de la región corporal:
(g)
Cara y cuello 15-30
Ambas manos 15-30
Cuero cabelludo 15-30
Ambos miembros superiores 30-60
Ambos miembros inferiores 100
Tronco 100
Ingles y genitales 15-30
Estas cantidades suelen resultar idóneas para su aplicación, 1 vez al día, durante 2 sem para adultos.

En la medida de lo posible, debe evitarse la mezcla de especialidades tópicas en la piel; por lo menos deben transcurrir 30 min entre la aplicación de distintas especialidades. La costumbre de utilizar un emoliente inmediatamente antes de un corticosteroide tópico es inadecuada.

ESPECIALIDADES COMPUESTAS. La ventaja de la inclusión de otras sustancias (como antibacterianos o antifúngicos), junto con los corticosteroides, en las especialidades de uso tópico es controvertida pero pueden tener un papel en caso de enfermedad inflamatoria cutánea asociada a una infección bacteriana o micótica, como el eccema infectado. En estos casos el fármaco antimicrobiano debe elegirse según la sensibilidad del organismo infectante y utilizarse con regularidad durante un período corto (normalmente 2 veces al día durante 1 sem). Un uso más prolongado aumenta la probabilidad de resistencia y sensibilización.

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