15.2 Anestesia local

En esta sección se comenta el uso de los anestésicos locales en inyección o su aplicación sobre las mucosas para producir anestesia local.

Véanse también la sección 1.7 (afecciones anales y rectales), la sección 11.7 (oftalmología), la sección 12.3 (orofaringe) y la sección 13.3 (dermatología).

USO DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES. Los anestésicos locales actúan produciendo bloqueo reversible de la conducción a lo largo de las fibras nerviosas. Los fármacos utilizados presentan una potencia, toxicidad, duración de los efectos, estabilidad, solubilidad en el agua y capacidad para penetrar en las mucosas muy variables. Estas variaciones determinan su idoneidad para el uso por distintas vías como, por ejemplo, el bloqueo tópico (superficial), por infiltración, anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) de un plexo, epidural (extradural) o espinal. Los anestésicos locales también se utilizan para aliviar el dolor postoperatorio, de este modo se reduce la necesidad de administrar analgésicos, como los opioides.
ADMINISTRACIÓN. En la estimación de las dosis segura de estos fármacos conviene tener en cuenta la velocidad con la que se absorben y excretan y su potencia. La edad, el peso, el estado físico y clínico del paciente, el grado de vascularización de la región sobre la que se aplica el fármaco y el tiempo de administración son otros factores que deben tenerse en cuenta.

Los anestésicos locales no dependen de la circulación para su transporte hasta los lugares de acción, si bien la captación por la circulación general reviste importancia en la finalización de su acción y en la producción de toxicidad. Las concentraciones plasmáticas arteriales máximas de los anestésicos se establecen al cabo de 10 a 25 min después de la mayoría de las técnicas de anestesia regional, por lo que hay que vigilar atentamente la aparición de efectos tóxicos durante la primera media hora tras la inyección. Se procurará, en particular, evitar la inyección intravascular accidental. La anestesia local alrededor de la cavidad bucal puede alterar la deglución y, por consiguiente, aumentar el riesgo de aspiración.

La anestesia epidural suele emplearse durante la cirugía, combinada muchas veces con anestesia general, por su efecto protector frente a la respuesta de estrés por cirugía. Muchas veces se utiliza cuando es esencial un buen control postoperatorio del dolor (p. ej., cirugía del aneurisma aórtico o cirugía mayor intestinal).

TOXICIDAD. Los efectos tóxicos asociados con los anestésicos locales suelen deberse a concentraciones plasmáticas excesivamente altas; la aplicación aislada de especialidades de lidocaína por vía tópica no suele ocasionar efectos adversos sistémicos. Los efectos consisten, al principio, en una sensación de ebriedad y aturdimiento, a la que siguen sedación, parestesias peribucales y fasciculaciones; en las reacciones graves pueden darse contracciones. Tras la inyección intravenosa, las convulsiones y el colapso cardiovascular pueden producirse muy rápidamente. Las reacciones de hipersensibilidad se dan fundamentalmente con los anestésicos locales de tipo éster, como la benzocaína, la procaína y la tetracaína (ametocaína); las reacciones son menos frecuentes con las amidas, como la lidocaína (lignocaína), la bupivacaína, la prilocaína y la ropivacaína.

Cuando se requiere una analgesia prolongada, se prefiere un anestésico local de larga duración de acción para minimizar la probabilidad de toxicidad sistémica por acumulación. Las inyecciones de anestésicos locales se aplicarán lentamente a fin de reconocer la administración intravascular inadvertida. Los anestésicos locales no deben inyectarse sobre tejidos inflamados o infectados ni aplicarse sobre una uretra traumatizada. La absorción sanguínea en estos casos podría incrementar los posibles efectos adversos sistémicos. El efecto del anestésico local también se puede reducir por las alteraciones del pH local.

USO DE VASOCONSTRICTORES. La mayoría de los anestésicos locales produce una dilatación de los vasos sanguíneos. La adición de un vasoconstrictor, como la epinefrina (adrenalina), disminuye el flujo sanguíneo local, retrasa la velocidad de absorción del anestésico local y prolonga su efecto local. La epinefrina debe utilizarse en una concentración baja (p. ej., 1:200.000) con este fin y no debería administrarse con el anestésico local en los dedos y zonas acras, porque podría causar una necrosis isquémica.

Cuando se incluya epinefrina, la concentración final debe ser 1:200.000 (5 µg/ml). En cirugía dental se utiliza una dilución de hasta 1:80.000 (12,5 µg/ml) de epinefrina junto con los anestésicos locales. El uso de concentraciones superiores no está justificado.

La dosis total de epinefrina no debe exceder los 500 µg y es esencial que no sobrepase una dilución de 1:200.000 (5 µg/ml) si se piensa inyectar más de 50 ml de la mezcla. Sobre las precauciones generales en el uso de epinefrina, véase la sección 2.7.3. Sobre interacciones farmacológicas, véase el apéndice 1 (Simpaticomiméticos).

ANESTESIA DENTAL. La lidocaína (lignocaína) es ampliamente utilizada en las intervenciones dentales suele combinarse con la epinefrina (adrenalina). La lidocaína al 2 % más epinefrina (1:80.000) es una preparación segura y eficaz que se ha usado durante muchos años.

Los anestésicos locales articaína (carticaína) y mepivacaína también se emplean en odontología; se suministran en cartuchos listos para su uso dental. La mepivacaína se presenta con epinefrina y sin ella y la articaína se suministra con epinefrina.

El uso de la epinefrina en un anestésico local puede resultar peligroso para los pacientes con hipertensión grave o ritmo cardíaco inestable. Estos pacientes puede recibir prilocaína, con felipresina o sin ella, pero no hay evidencia de que resulte más segura.

Deben adoptarse las precauciones necesarias para evitar la administración intravenosa inadvertida de las especialidades que contengan epinefrina.

No existe evidencia clínica de interacciones peligrosas entre los anestésicos locales que contienen epinefrina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o los antidepresivos tricíclicos.

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