Apéndice 2: Hepatopatía
Las hepatopatías pueden modificar la respuesta a los fármacos de muy diversas formas, como se indica más adelante, y la prescripción farmacológica debe reducirse tanto como sea posible ante todo paciente con una hepatopatía grave. Los principales problemas se dan en los pacientes con ictericia, ascitis o signos de encefalopatía.
ALTERACIÓN DEL METABOLISMO FARMACOLÓGICO. El metabolismo hepático representa la vía principal de eliminación de muchos fármacos pero las reservas hepáticas parecen ser elevadas y la hepatopatía ha de ser grave para que se produzcan modificaciones importantes en el metabolismo de los fármacos. Las pruebas habituales de función hepática no reflejan de manera suficiente la capacidad del hígado para metabolizar los fármacos y ante un paciente concreto no es posible predecir el grado de alteración de la metabolización de un determinado fármaco.
Algunos fármacos, como por ejemplo la rifampicina y el ácido fusídico, se excretan de forma inalterada en la bilis y se pueden acumular en los pacientes con ictericia obstructiva intra o extrahepática.
HIPOPROTEINEMIA. La hipoalbuminemia que se da en la enfermedad hepática grave se asocia con una disminución de la unión a las proteínas y una mayor toxicidad de algunos fármacos que se unen fuertemente a las proteínas, como la fenitoína y la prednisolona.
DISMINUCIÓN DE LA COAGULACIÓN. La disminución en la síntesis hepática de los factores de coagulación, que se traduce en un aumento del tiempo de protrombina, aumenta la sensibilidad a los anticoagulantes orales, como la warfarina o la fenindiona.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. En las hepatopatías graves, muchos fármacos pueden además alterar la función cerebral y precipitar una encefalopatía hepática. Entre éstos se encuentran todos los sedantes, los analgésicos opioideos, los diuréticos que producen hipopotasemia y los fármacos causantes de estreñimiento.
SOBRECARGA HÍDRICA. El edema y la ascitis en la hepatopatía crónica se pueden exacerbar por los fármacos que produzcan retención hídrica como, por ejemplo, los AINE, los corticoides y la carbenoxolona.
FÁRMACOS HEPATOTÓXICOS. La hepatotoxicidad puede ser dependiente de la dosis o impredecible (idiosincrásica). Los fármacos que producen una toxicidad dependiente de la dosis pueden hacerlo a dosis inferiores a las que lo harían en pacientes con función hepática normal y algunos fármacos que dan lugar a reacciones de tipo idiosincrático, las inducen con mayor frecuencia en caso de existir hepatopatía. Estos fármacos deberían evitarse o ser utilizados con mucha precaución.
