Dolor

Los analgésicos son más eficaces para la profilaxis que para el alivio del dolor establecido; conviene administrarlos periódicamente.

Los analgésicos no opioideos, el paracetamol o un AINE (sección 10.1.1), administrados regularmente a menudo evitarán el uso de los opioides. Los AINE también pueden aliviar el dolor ocasionado por secundarismo óseo; si es necesario, se puede administrar flurbiprofeno o indometacina por vía rectal. La radioterapia, los bifosfonatos (sección 6.6.2) y los isótopos radiactivos del estroncio también mitigan el dolor causado por secundarismo óseo.

Un opioide, como la codeína o el dextropropoxifeno, solo o asociado a un analgésico no opioideo a dosis adecuadas, puede controlar el dolor moderado si no basta con los preparados no opioideos. Para el dolor moderado se puede emplear como alternativa el tramadol. Si estos fármacos no resultan eficaces, la morfina es el analgésico opioideo más útil. Las alternativas a la morfina comprenden la hidromorfona, la metadona y la oxicodona (sección 4.7.2), así como el fentanilo por vía transdérmica (v. más adelante y la sección 4.7.2); los profesionales con experiencia en cuidados paliativos son los más indicados para comenzar el tratamiento. La posibilidad teóri- ca de dependencia psicológica (adicción) no es motivo para retrasar el tratamiento con un analgésico opioideo.

Dosis únicas equivalentes de analgésicos potentes. Estas equivalencias sólo son orientativas; hay que vigilar cuidadosamente a los pacientes después de cualquier cambio de medicación e incluso a veces conviene ajustar la dosis.
Analgésico Dosis (mg)
Sales de morfina (oral) 10,0
Clorhidrato de diamorfina (intramuscular) 3
Clorhidrato de hidromorfona 1,3
Oxicodona (oral) 5

VÍA ORAL. La morfina se administra por vía oral cada 4 h en solución o en comprimidos estándar («de liberación inmediata»); la dosis inicial depende en gran medida del tratamiento que el paciente recibía antes. La dosis de 5-10 mg es suficiente para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol o la asociación de dextropropoxifeno y paracetamol), pero se necesitan 10-20 mg o más para reemplazar a un analgésico potente (similar a la morfina). Si la primera dosis de morfina no produce más efecto que el analgésico anterior, la dosis siguiente se aumentará en un 50 % para conseguir la dosis mínima analgésica. La dosis se ajustará tras una valoración cuidadosa del dolor y también se considerará el uso de analgésicos adyuvantes (como los AINE). Aunque la morfina, a dosis de 5-20 mg, suele resultar adecuada no hay que dudar en aumentar progresivamente la dosis según la respuesta hasta los 100 mg y ocasionalmente, hasta superar los 500 mg si es necesario. Se puede omitir la dosis nocturna si se administra al acostarse una dosis doble a la habitual.

Si aparece dolor entre las tomas periódicas de morfina («dolor intercurrente»), se administrará una dosis adicional («dosis de rescate»). También se administrará una dosis adicional 30 min antes de cualquier actividad dolorosa (p. ej., cura de heridas). Las pastillas de fentanilo también están autorizadas en el dolor intercurrente.

Cuando el dolor está controlado y se han establecido las necesidades de morfina durante las 24 h, la dosis diaria se puede administrar en una toma o dividida en dos, en forma de preparado de liberación prolongada.

Preparados adecuados para la administración en dos tomas diarias son MST Continus en comprimidos o suspensión. Los preparados que permiten la administración de la demanda total de morfina diaria en dosis única son cápsulas que también se pueden administrar en dos tomas diarias.

La dosis inicial de los preparados de liberación prolongada concebidos para dos tomas diarias suele ser de 10-20 mg cada 12 h si no se ha tomado con anterioridad otro analgésico (o sólo se ha tomado paracetamol), pero para sustituir un analgésico opioideo menos potente (como la asociación dextropropoxifeno–paracetamol) suele empezarse con 20-30 mg cada 12 h. Debe incrementarse la dosis y no la frecuencia de administración, que debe mantenerse cada 12 h.

Otra posibilidad para determinar la dosis eficaz de preparados de liberación prolongada es administrar la solución oral de morfina cada 4 h en dosis crecientes hasta controlar el dolor y pasar luego a la misma dosis total diaria de morfina usando el preparado de liberación prolongada (repartida en dos tomas, una cada 12 h). La primera dosis del preparado de liberación prolongada se administra 4 h después de la última dosis de la solución oral.1

1. Según algunos estudios, no hace falta administrar la última dosis de la solución oral con la primera dosis de los comprimidos de liberación modificada.

Para el dolor intercurrente debe prescribirse morfina en solución oral o en comprimidos de fórmula estándar; la dosis se aproxima a una sexta parte de la dosis diaria total de morfina por vía oral, y se repite cada 4 h si es necesario (se debe revisar el tratamiento del dolor si se necesitan analgésicos con mayor frecuencia).

VÍA PARENTERAL. Si el paciente no puede tragar, la dosis equivalente de morfina por vía intramuscular es la mitad de la dosis de la solución oral; en el caso de los comprimidos de liberación prolongada se corresponde con la mitad de la dosis total en 24 h (que se reparte en 6 tomas, una cada 4 h). Para la inyección es preferible la diamorfina porque, al ser más soluble, se puede administrar en un volumen menor. La dosis intramuscular (o subcutánea) equivalente se aproxima a la tercera parte de la dosis oral de morfina. Puede ser útil la infusión subcutánea de diamorfina con una bomba de infusión.

Si el paciente puede volver a tomar medicación oral, la infusión subcutánea de diamorfina se puede sustituir por morfina oral; véase la tabla de dosis equivalentes de opioides.

VÍA RECTAL. La morfina también está disponible para la administración rectal en forma de supositorios; también se pueden obtener supositorios de oxicodona con una receta especial.

VÍA TRANSDÉRMICA. Existen preparados transdérmicos de fentanilo (sección 4.7.2). Se ha de hacer una conversión cuidadosa de la morfina oral al fentanilo transdérmico. Las siguientes dosis de morfina en 24 h se consideran equivalentes a los parches de fentanilo indicados:

Morfina (sal), 90 mg/día ; parche de fentanilo ‘25’

Morfina (sal), 180 mg/día ; parche de fentanilo ‘50’

Morfina (sal), 270 mg/día ; parche de fentanilo ‘75’

Morfina (sal), 360 mg/día ; parche de fentanilo ‘100’

La morfina (en solución oral o en comprimidos de fórmula estándar) se administra para el dolor intercurrente.

DOLOR GASTROINTESTINAL. El dolor cólico intestinal se puede aliviar con 2-4 mg de loperamida 4 veces al día. El bromhidrato de escopolamina es eficaz por vía sublingual a dosis de 300 µg 3 veces al día.

El dolor por distensión gástrica debido a compresión se puede aliviar con un compuesto que contenga un antiácido y un antiflatulento (sección 1.1.1), y con 10 mg de domperidona 3 veces al día, antes de las comidas.

ESPASMO MUSCULAR. El dolor por espasmo muscular se alivia con un miorrelajante como el diazepam (5-10 mg/día) o el baclofeno (5-10 mg, 3 veces al día).

DOLOR NEUROPÁTICO. Los pacientes con dolor neuropático (sección 4.7.3) pueden probar un antidepresivo tricíclico durante algunas semanas. Si el dolor persiste se puede añadir un anticonvulsivante o usarlo como sustituto del antidepresivo; la gabapentina está indicada en el dolor neuropático (sección 4.8.1).

El dolor por compresión nerviosa se puede aliviar con un corticoide como la dexametasona (8 mg/día) que reduce el edema peritumoral y disminuye la compresión.

Cuando el dolor esté localizado en una zona concreta, se puede considerar el bloqueo nervioso. También puede ser útil estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS).

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