Prevención de la endocarditis1 en pacientes con valvulopatías, comunicaciones intracardíacas, persistencia del conducto arterioso, prótesis valvulares o antecedentes de endocarditis

Procedimientos dentales

bajo anestesia local o sin anestesia de pacientes que no hayan recibido más de una dosis de penicilina

en el mes anterior, incluidos aquellos con una prótesis valvular (pero no los que hayan sufrido endocarditis): amoxicilina por vía oral, 3 g 1 h antes de la intervención;

niños

menores de 5 años: una cuarta parte de la dosis del adulto; de 5 a 10 años: la mitad de la dosis del adulto.

Pacientes con alergia a la penicilina o tratados con más de una dosis única de una penicilina(3) en el mes anterior: clindamicina(4) por vía oral, 600 mg 1 h antes de la intervención. niños menores de 5 años: clindamicina(4), 150 mg, o azitromicina(5), 200 mg; de 5 a 10 años: clindamicina(4), 300 mg, o azitromicina(5), 300 mg.

Pacientes que hayan sufrido endocarditis: amoxicilina + gentamicina, igual que bajo anestesia general.

Procedimientos dentales

bajo anestesia general, sin riesgo especial (se incluye a los pacientes que no hayan recibido más de una sola dosis de penicilina en el mes anterior):

Administrar amoxicilina, 1 g i.v. para la inducción, seguida de 500 mg por vía oral 6 h más tarde. niños menores de 5 años: un cuarto de la dosis del adulto; de 5 a 10 años: la mitad de la dosis del adulto. Otra posibilidad sería administrar amoxicilina por vía oral, 3 g 4 h antes de la inducción, y 3 g lo antes posible después de la intervención. niños menores de 5 años: un cuarto de la dosis del adulto; de 5 a 10 años: la mitad de la dosis del adulto.

Riesgo especial (pacientes con prótesis valvular o con antecedentes de endocarditis): amoxicilina, 1 g i.v. + gentamicina, 120 mg i.v. en la inducción y luego amoxicilina por vía oral, 500 mg 6 h más tarde. niños menores de 5 años: amoxicilina, un cuarto de la dosis del adulto, gentamicina, 2 mg/kg; de 5 a 10 años: amoxicilina, mitad de la dosis del adulto más gentamicina, 2 mg/kg.

Pacientes con alergia a la penicilina o que hayan recibido más de una sola dosis de penicilina en el mes anterior:

Administrar vancomicina, 1 g i.v. durante al menos 100 min y luego gentamicina, 120 mg i.v., con la inducción o 15 min antes del procedimiento. niños menores de 10 años: vancomicina, 20 mg/kg + gentamicina, 2 mg/kg, también se puede administrar teicoplanina, 400 mg i.v. + gentamicina, 120 mg con la inducción o 15 min antes de la intervención; menores de 14 años: teicoplanina, 6 mg/kg más gentamicina, 2 mg/kg

o bien clindamicina(7), 300 mg i.v. durante al menos 10 min con la inducción o 15 min antes de la intervención seguido de clindamicina por vía oral o i.v., 150 mg 6 h más tarde; niños menores de 5 años: un cuarto de la dosis del adulto; de 5 a 10 años: mitad de la dosis del adulto.

Prótesis articulares y tratamiento dental. Un grupo de trabajo de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy considera que los pacientes con implantes protésicos articulares (incluida la prótesis total de la cadera) no precisan profilaxis antibiótica para el tratamiento dental. Este grupo de trabajo cree que no resulta admisible exponer a los pacientes a los efectos adversos de los antibióticos cuando no hay evidencias de posible beneficio de la profilaxis; no obstante, si estos pacientes sufren alguna infección intercurrente, se aplicará tratamiento inmediato con antibióticos a los que sean sensibles los microorganismos causales.

El citado grupo de trabajo ha comentado que las infecciones articulares son muy raras después de las intervenciones dentales y que la frecuencia de infecciones por estreptococos orales es aún menos común.

Procedimientos dermatológicos. Según un grupo de trabajo de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, los pacientes sometidos a procedimientos dermatológicos(8) no requieren profilaxis antimicrobiana de la endocarditis.

Inmunodepresión y catéteres intraperitoneales permanentes. Un grupo de trabajo de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy advierte de que los pacientes inmunodeprimidos (incluidos los sometidos a trasplante) o con catéteres intraperitoneales permanentes no requieren profilaxis antibiótica ante un tratamiento dental, siempre y cuando no haya otra indicación para la profilaxis.

El grupo de trabajo ha comentado que la evidencia que respalda la aparición de infecciones después del tratamiento dental de pacientes inmunodeprimidos e inmunodeficientes son mínimas y que tampoco existe evidencia de que después del tratamiento dental se produzcan infecciones en los pacientes con catéteres intraperitoneales permanentes.

Procedimientos sobre la vía respiratoria alta. Igual que procedimientos dentales; la dosis postoperatoria se puede administrar por vía parenteral, si hay odinofagia. Procedimientos genitourinarios. Igual que en los pacientes de riesgo especial sometidos a intervenciones dentales bajo anestesia general, excepto que no se administre clindamicina, véase antes; si hay infección urinaria, la profilaxis debe cubrir, además, el microorganismo causal. Procedimientos obstétricos, ginecológicos y gastrointestinales (la profilaxis está indicada solamente para los pacientes con prótesis valvulares o con antecedentes de endocarditis). Igual que Procedimientos genitourinarios.

1. Los consejos sobre la prevención de la endocarditis reflejan las recomendaciones del grupo de trabajo de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Lancet, 1982, 2, 1323-26; ídem, 1986, 1, 1267; ídem, 1990, 335, 88-9; ídem, 1992, 339, 1292-93; ídem, 1997, 350, 1100; además J Antimicrob Chemother, 1993; 31, 437-8).

2. Los procedimientos dentales que requieren profilaxis antibacteriana son extracciones, raspado y cirugía de los tejidos gingivales. La profilaxis antibiótica para las intervenciones dentales se puede completar con gel de gluconato de clorhexidina al 1 % o un colutorio de gluconato de clorhexidina al 0,2 %, 5 min antes de la intervención. El antibacteriano por vía oral se deberá administrar en presencia del dentista o del personal de enfermería.

3. En los procedimientos en varias etapas no deben administrarse más de dos dosis de una penicilina en un mes; deben usarse fármacos alternativos para tratamientos posteriores y la penicilina no debe usarse de nuevo hasta pasados 3-4 meses.

4. Si se utiliza la clindamicina, no se repetirán los procedimientos periodontales u otros procedimientos en varias etapas con intervalos inferiores a 2 sem; la clindamicina no está autorizada para la profilaxis de la endocarditis, pero está recomendada por la Endocarditis Working Party.

5. La azitromicina no está autorizada para la profilaxis de la endocarditis, pero está recomendada por la Endocarditis Working Party.

6. Los procedimientos dentales que requieren profilaxis antibacteriana son extracciones, raspado y cirugía de los tejidos gingivales. La profilaxis antibiótica para las intervenciones dentales se puede completar con gel de gluconato de clorhexidina al 1 % o un colutorio de gluconato de clorhexidina al 0,2 %, 5 min antes de la intervención. El antibacteriano por vía oral se deberá administrar en presencia del dentista o del personal de enfermería.

7. Si se utiliza la clindamicina, no se repetirán los procedimientos periodontales u otros procedimientos en varias etapas con intervalos inferiores a 2 sem; la clindamicina no está autorizada para la profilaxis de la endocarditis, pero está recomendada por la Endocarditis Working Party.

8. Las directrices de la British Association of Dermatologists Therapy y el Audit Subcommittee advierten que estos procedimientos dermatológicos comprenden las biopsias de piel y la extirpación de lunares o de lesiones malignas.

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